Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
В феврале 2020 г. в Москве прошла XVI Междисциплинарная конференция «Вейновские чтения», посвященная памяти выдающегосяроссийского невролога, академика РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, профессора Александра Моисеевича Вейна. Его научные идеи были и остаются в высшей степени актуаль ными и востребованными в наши дни. Одной из запоминающихся тем программы форума была нутритивная поддержка пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
Свое выступление А.Б. Данилов начал с упоминания о том, что Александр Моисеевич Вейн, читая лекции об инсульте, любил задавать вопрос: «Кто должен лечить пациентов с инсультом?». В то время ответ был таким: «Мероприятиями для предотвращения инсульта должны заниматься терапевты, а пациентами, перенесшими инсульт — неврологи». В XXI в. общепризнано, что для того, чтобы справиться с ОНМК, необходима слаженная работа более чем 60 узких специалистов. В РФ была проделана большая работа для организации так называемой противоинсультной службы. В настоящее время она находится на достаточно высоком уровне — происходит установка диагноза, быстрая госпитализация, оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Тем не менее 70% пациентов остаются инвалидами.
Известно, что в основе эффективного восстановления после перенесенного инсульта лежат три базовых принципа:
Согласно современным научным данным, именно нутритивный статус во многом определяет клинические исходы у этой группы пациентов. Распространенность недостаточности питания (рис. 1) у больных с ОНМК широко варьируется, достигая по некоторым данным до 62%, и является независимым фактором неблагоприятного прогноза: увеличивается летальность, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), затраты на лечение, частота инфекционных и трофических осложнений, снижа ется качество жизни и эффективность реабилитационных мероприятий.
Механизмы развития недостаточности питания при инсульте:
Таким образом, нутритивный статус оказывает влияние на клинические исходы пациентов с инсультом. Дисфагия, парезы, снижение аппетита и другие причины ведут к уменьшению потребления пищи. Пациент теряет массу тела, в особенности мышечную. В результате снижается активность, увеличивается риск пролежней, пневмонии, аспирации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) содержимого в дыхательные пути, что в конечном счете приводит к снижению эффективности реабилитации и выживаемости («эффект домино»—плохое питание приводит к катастрофическим последствиям). В конце своего доклада А.Б.Данилов решил ответить на главный вопрос данной темы, а именно: «Как пероральная нутритивная поддержка может помочь восстановиться?» (рис. 2). Высокое содержание белка и энергии, а также комплекса витаминов и минералов помогает улучшить нутритивный статус, что, в свою очередь, влияет на функциональное восстановление пациентов, снижает риск осложнений и повышает качество жизни.
Доктор К.Ю. Крылов начал с того, что в большинстве случаев все пациенты с повреждением головного мозга (в частности, с ОНМК) попадают сначала в отделение реанимационной и интенсивной терапии (ОРИТ), где помимо проведения высокотехнологичной гемодинамической терапии происходит «борьба» за то, чтобы пациент потерял как можно меньше массы тела. В первые 2-е суток (ранний период острой фазы) у таких пациентов характеризуется повышением активности симпатоадреналовой системы и явлениями выраженного системного катаболизма. Вторая фаза 3–7 сутки (поздний период острой фазы) сопровождается снижением активности симпато-адреналовой системы и секреции адренокортикоидных гормонов. Клинически данная фаза проявляется очевидным улучшением общесоматического статуса больного. После 7-х суток наступает поздняя, III фаза, обозначаемая как фаза восстановления мышечной массы, которая характеризуется трансформацией эндокринного статуса и системного метаболизма на анаболический тип, появлением положительного азотистого баланса в сочетании с клиническими признаками восстановления объема и силы скелетных мышц. Именно в этот период организм готов воспринимать достаточный объем энергии и белка.
После 7-х суток (поздняя фаза) пациента отправляют на реабилитацию (при успешно проведенном лечении), либо у него развивается так называемое хроническое критическое состояние.
Специалистами выработан алгоритм назначения нутритивной поддержки:
Выбор способа введения основывается на том, какой уровень сознания у пациента и может ли он самостоятельно есть (рис. 1). В зависимости от этого назначается либо зондовое (нарушение сознания, тяжелая степень дисфагии) или пероральное (сипинговое) питание (ясное сознание).
Когда начинать нутриционную поддержку?
Рекомендации Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма:
Также выделяют и противопоказания для искусственного питания:
Потребности пациента в энергии и белке (Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма):
В заключение доктор К.Ю. Крылов напомнил о классификации смесей.
Тема нутритивной поддержки у больных с ОНМК, но уже с позиции невролога, была продолжена в выступлении директора Национального центра социальной поддержки и реабилитации «Доверие» А.Н. Комарова.
В отделении неврологии при выборе способа введения смесей предпочтение отдают чаще всего именно пероральному (сипинговому). У него есть свои показания:
Также есть два обязательных условия:
Из преимуществ пероральной нутритивной поддержки можно выделить:
Далее доктор А.Н. Комаров остановился на проведенном исследовании, в котором часть пациентов получали сипинг (Nutridrink 200 мл, рис. 1) в течение 4 недель в дополнение к больничному питанию, другая часть – только больничное питание на протяжении указанного периода (рис. 2). В результате пациенты первой группы получали достаточное обеспечение энергией для выполнения необходимых реабилитационных нагрузок, поступление белка и концентрация альбумина по отношению к исходному уровню были ощутимо выше по сравнению с контрольной группой. И что немаловажно, процент смертности в исследуемой группе был значительно ниже.
Компанией Nutricia разработаны специальные рекомендации по приему смесей Nutridrink 200 мл:
Так же, как уже ранее говорилось, существуют энтеральные смеси, обогащенные пищевыми волокнами. К их преимуществам можно отнести:
В заключение своего доклада доктор А.Н. Комаров упомянул, что во многих странах мира (в том числе и в РФ) существуют специальные программы «Home Care» для долговременной поддержки пациентов с нарушениями передвижения и самообслуживания с подключением специализированного клинического питания. Преимущества таких программ помощи на дому:
Как это работает:
Главная цель программы — обеспечение каждого пациента, нуждающегося в нутритивной поддержке, качественными продуктами и высококвалифицированной помощью на дому.
Последним докладчиком выступил профессор В.В. Ковальчук, полностью согласившийся со своими коллегами по поводу принципов адекватного ведения и эффективной реабилитации пациентов после инсульта, к которым относятся:
Залогом успеха восстановления пациентов после инсульта является ранняя вертикализация. Однако существуют определенные требования к состоянию пациента, абсолютные противопоказания, факторы риска плохой переносимости и так называемые СТОП-сигналы.
К факторам риска плохой переносимости процедуры вертикализации относятся:
Также существуют показания для прекращения процедуры вертикализации:
Правила физической реабилитации пациентов после инсульта заключаются в следующем:
После обсуждения общих положений в реабилитации пациентов, с перенесенным ОНМК, профессор В.В. Ковальчук уделил особое внимание нутритивному дефициту и питанию. Чем опасен нутритивный дефицит?
Именно поэтому у таких больных крайне важной частью терапии является нутритивная поддержка. Ссылаясь, в том числе и на предыдущих докладчиков, следует отдельно выделить сипинговое питание (употребление смеси небольшими глоточками), поскольку оно повышает степень усвоения, улучшает переносимость лечебного питания и выпускается в очень удобных небольших пластиковых бутылочках (125 и 200 мл). Для обеспечения индивидуальных потребностей пациентов в белке и энергии существует сухая смесь Nutridrink Nutrison Advanced с 3 степенями разведения (гипер-, гипо- и изокалорическая, рис. 2)
Также крайне важным моментом является и витаминотерапия. Так, например, витамины группы B уменьшают выраженность оксидативного повреждения клеток после ишемического инсульта, а дефицит конкретно витамина В12 ассоциирован с уровнем физической слабости и депрессии у пациентов после лакунарного инсульта. Как раз для восполнения этих важных элементов в одной бутылочке Nutridrink 200 мл содержится витамин В12 (21% от суточной потребности организма) В12 (26%) и В9 (19%). В заключение всей темы профессор В.В. Ковальчук сделал вывод, что грамотная нутритивная поддержка повышает эффективность реабилитации пациентов с перенесенным ОНМК. А именно улучшение нутритивного статуса (увеличение потребления белка, энергии) и сохранение мышечной массы способствует необходимой физической активности (повышение эффективности реабилитационных мероприятий, снижение риска пролежней, респираторных осложнений), что, в свою очередь, существенно влияет на качество жизни за счет социализации, функциональной независимости и возвращения трудоспособности.
ЛИТЕРАТУРА
Список исп. литературыСкрыть список