Антибактериальная терапия при острых респираторных инфекциях у детей

Педиатрия №04 2017 - Антибактериальная терапия при острых респираторных инфекциях у детей

Номера страниц в выпуске:31-35
Для цитированияСкрыть список
И.А.Дронов*, А.Б.Малахов. Антибактериальная терапия при острых респираторных инфекциях у детей. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2017; 04: 31-35
Статья содержит актуальные рекомендации по антибактериальной терапии при острых респираторных инфекциях у детей. Представлены показания для назначения антибиотиков и алгоритмы выбора препаратов при остром тонзиллофарингите, остром среднем отите, остром риносинусите, остром ларингите и трахеобронхите, внебольничной пневмонии у пациентов детского возраста. Также в статье содержатся ключевые рекомендации по выбору лекарственной формы и режиму применения антибиотиков в педиатрической практике у пациентов с острыми респираторными инфекциями.
Ключевые слова: дети, антибактериальная терапия, острые респираторные инфекции, острый тонзиллофарингит, острый средний отит, острый риносинусит, острый ларингит, острый трахеобронхит, внебольничная пневмония. 

Для цитирования: Дронов И.А., Малахов А.Б. Антибактериальная терапия при острых респираторных инфекциях у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 31–35.

Antibacterial therapy for acute respiratory infections in children

I.A.Dronov*, A.B.Malakhov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
*dronow@yandex.ru

The article contains current recommendations on antibiotic therapy for acute respiratory infections in children. Indications for prescribing antibiotics and drug selection algorithms for acute tonsillopharyngitis, acute otitis media, acute rhinosinusitis, acute laryngitis and tracheobronchitis, community-acquired pneumonia in pediatric patients are presented. The article also contains key recommendations on the choice of dosage form and the regimen of antibiotic use in pediatric practice in patients with acute respiratory infections.
Key words: children, antibacterial therapy, acute respiratory infections, acute tonsillopharyngitis, acute otitis media, acute rhinosinusitis, acute laryngitis, acute tracheobronchitis, community-acquired pneumonia.

For citation: Dronov I.A., Malakhov A.B. Antibacterial therapy for acute respiratory infections in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 31–35.

В педиатрической практике острые респираторные инфекции (ОРИ) являются лидирующей патологией как среди инфекционных заболеваний, так и среди болезней органов дыхания, а также в целом среди заболеваний детского возраста. При этом более 90% случаев ОРИ у детей вызваны вирусами и, соответственно, не требуют назначения антибактериальной терапии (АБТ) [1]. В то же время в ряде случаев (например, при остром стрептококковом тонзиллофарингите) назначение АБТ является обязательным, поскольку оказывает принципиальное влияние на исход заболевания. Роль бактериальных возбудителей в этиологической структуре ОРИ у детей представлена в табл. 1 [2–6].
16.jpg
17.jpg
19.jpg
Показания для назначения АБТ при ОРИ представлены в табл. 2 [2–7].
Правильный выбор антибактериального препарата и режима его применения также оказывает существенное влияние на исход заболевания. Проблема выбора АБТ стала особенно острой в последние годы в связи с неуклонным ростом уровня лекарственной резистентности бактериальных возбудителей инфекции [2]. В настоящее время в педиатрической практике для АБТ при внебольничных ОРИ основным препаратом является амоксициллин, который сохраняет абсолютную активность в отношении Streptococcus pyogenes, высокую активность в отношении Streptococcus pneumonia (устойчивость может быть преодолена путем повышения дозы препарата) и Haemophilus influenzae. Таким образом, амоксициллин является препаратом выбора при остром тонзиллофарингите, остром среднем отите, остром риносинусите и пневмонии (вызванной типичными бактериями) у детей [2, 7]. Необоснованный отказ от использования данного препарата в пользу препаратов с более широким спектром действия (ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды, линкозамиды) является ошибкой. 
Необходимо отметить, что согласно обновленному в 2017 г. списку ВОЗ по основным лекарственным средствам, большинство пенициллинов (в том числе амоксициллин), относятся к группе ACCESS – антибиотики, рекомендованные в качестве эмпирической терапии, терапии первой или второй линии. 
В то же время макролиды относятся к группе WATCH – антибиотики, к которым, как правило, наблюдается более высокая устойчивость, и которые рекомендуются в качестве терапии первой или второй линии, но только для незначительного числа показаний [8].
Алгоритм выбора препарата для АБТ при ОРИ представлен в табл. 3–6.
Применение современных пероральных антибактериальных препаратов в большинстве случаев не уступает по эффективности парентеральным препаратам даже при тяжелых инфекциях. В связи с этим у подавляющего большинства детей с ОРИ в амбулаторной практике целесообразно использовать пероральные антибиотики [2].
20.jpg
21.jpg
Актуальным вопросом, особенно для педиатрической практики, остается выбор оптимальной лекарственной формы антибактериального препарата. В настоящее время амоксициллин представлен на фармацевтическом рынке (в том числе в России) в различных формах: таблетках, капсулах, порошке для приготовления суспензии и диспергируемых таблетках. Согласно рекомендациям Детского фонда ООН (UNICEF) лучшей лекарственной формой амоксициллина для детей является диспергируемая таблетка, которая максимально удобна в хранении и применении. По сравнению с амоксициллином в форме суспензии при использовании диспергируемой таблетки существенно ниже риск ошибок в дозировании препарата [9]. Исследование реального использования родителями антибиотиков в форме суспензии у детей показало: нарушение правил приготовления суспензии, приводящее к превышению или снижению необходимой дозы, наблюдалось в 51% случаев, а ошибка в разовой дозе при использовании мерной ложки – в 56% случаев [10]. Еще один важный практический аспект – необходимость хранения готовой суспензии в холодильнике. Это требует дополнительных действий перед использованием препарата – его нагревания (что может вызывать определенные сложности, приводить к потере эффективности препарата), а также ограничивает мобильность пациента. Указанные проблемы отсутствуют в случае применения диспергируемой таблетки [9].
Еще один аспект использования амоксициллина – режим применения. Инструкции по медицинскому применению амоксициллина и амоксициллина/клавуланата позволяют делить суточную дозу препаратов на 2 или 3 приема. Применение 2 раза в сутки приводит к более высокому комплаенсу и несколько лучшей переносимости [11]. Однако применение препаратов 3 раза в сутки ведет к повышению эффективности лечения в случаях, когда речь идет о заболевании осложненного характера за счет увеличения показателя Т>МПК (где Т – время между приемами препарата, когда его концентрация в крови выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя инфекции [12, 13]). Таким образом, выбор режима применения амоксициллина и амоксициллина/клавуланата должен осуществляться индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
В заключение необходимо отметить, что рациональное применение АБТ при ОРИ у детей дает возможность эффективно лечить заболевания бактериальной этиологии и избегать нежелательных явлений за счет отказа от необоснованного применения антибиотиков. Крайне важным является разумное ограничение использования АБТ в педиатрической практике, что позволяет сдерживать повсеместно нарастающую лекарственную устойчивость бактериальных возбудителей ОРИ.
В настоящее время подготовлено к изданию клиническое руководство «Острые инфекции дыхательных путей у детей», разработанное межрегиональной общественной организацией Педиатрическое респираторное общество. Данный документ был рассмотрен на совете экспертов в рамках VI Образовательного международного консенсуса по респираторной медицине в педиатрии, прошедшем в январе 2017 г. в Муроме. В рекомендациях присутствует отдельный раздел, посвященный применению АБП при ОРИ.

Сведения об авторах
Дронов Иван Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: dronow@yandex.ru
Малахов Александр Борисович – д-р мед. наук, проф. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008 (Прил. 3); с. 1–36. / Ostrye respiratornye zabolevaniia u detei. Posobie dlia vrachei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2008 (Pril. 3); s. 1–36. [in Russian]
2. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, С.В.Сидоренко, В.В.Рафальского, Т.В.Спичак. М.: Пре100 Принт, 2016. / Strategiia i taktika ratsional'nogo primeneniia antimikrobnykh sredstv v ambulatornoi praktike. Evraziiskie klinicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, S.V.Sidorenko, V.V.Rafal'skogo, T.V.Spichak. M.: Pre100 Print, 2016. [in Russian]
3. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Cr. rosminzdrav.ru. 2016 / Ostriy tonzillofaringit. Klinicheskie rekomendacii. Nacional'naya medicinskaya associaciya otorinolaringologov. Cr. rosminzdrav.ru. 2016. [in Russian]
4. Острый синусит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Cr. rosminzdrav.ru. 2016 / Ostriy sinusit. Klinicheskie rekomendacii. Nacional'naya medicinskaya associaciya otorinolaringologov. Cr. rosminzdrav.ru. 2016. [in Russian]
5. Острый средний отит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Cr.rosminzdrav.ru. 2016 / Ostriy sredniy otit. Klinicheskie rekomendacii. Nacional'naya medicinskaya associaciya otorinolaringologov. Cr. rosminzdrav.ru. 2016. [in Russian]
6. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-маркет, 2015. / Vnebol'nichnaia pnevmoniia u detei. Klinicheskie rekomendatsii. M.: Original-market, 2015. [in Russian]
7. Справочник по антимикробной терапии. Вып. 3. Под ред. Р.С.Козлова, А.В.Дехнича. Смоленск: МАКМАХ, 2013. / Spravochnik po antimikrobnoi terapii. Vyp. 3. Pod red. R.S.Kozlova, A.V.Dekhnicha. Smolensk: MAKMAKh, 2013. [in Russian]
8. Executive summary. The Selection and Use of Essential Medicines 2017. Report of the 21st WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines WHO headquarters. Geneva 27-31 March 2017 – 13 p.
9. Amoxicillin Dispersible Tablets (DT): Product Profile, Availability and Guidance. UNICEF Supply Division – 2013.
10. Berthe-Aucejo A, Girard D, Lorrot M et al. Evaluation of frequency of paediatric oral liquid medication dosing errors by caregivers: amoxicillin and josamycin. Arch Dis Child 2016; 101 (4): 359–64.
11. Thanaviratananich S, Laopaiboon M, Vatanasapt P. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD004975.
12. Jacobs MR. Building in efficacy: developing solutions to combat drug-resistant S. pneumonia. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl. 2): 18–27.
13. Fonseca W, Hoppu K, Rey LC et al. Comparing pharmacokinetics of amoxicillin given twice or three times per day to children older than 3 months with pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47 (3): 997–1001.
Количество просмотров: 738
Предыдущая статьяСимпозиум «Сезонная профилактика и лечение респираторных инфекций у детей» (обзор)
Следующая статьяПути повышения эффективности терапии респираторных инфекций: перспективы бактериальных лизатов

Поделиться ссылкой на выделенное