Гериатрия: дифференцированный подход к проблемам пожилого пациента

Справочник поликлинического врача №05 2017 - Гериатрия: дифференцированный подход к проблемам пожилого пациента

Номера страниц в выпуске:12-14
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Шарашкина*, В.С.Остапенко, Н.К.Рунихина . Гериатрия: дифференцированный подход к проблемам пожилого пациента. Справочник поликлинического врача. 2017; 05: 12-14
Гериатрия является одним из разделов геронтологии, который занимается изучением, профилактикой и лечением не только возрастассоциированных заболеваний, но и специфических гериатрических синдромов. Известно более 60 гериатрических синдромов, наиболее распространенными из которых являются старческая астения, когнитивные нарушения, сенсорные дефициты. Проблем, ассоциированных с возрастом, огромное множество. И все они имеют медицинское, социальное и экономическое значение. Сопровождение пациента старческого возраста на всех этапах оказания медицинской помощи требует особого подхода, что позволит оптимизировать затраты здравоохранения, уменьшить риски, улучшить прогноз и продлить его жизнь.
Ключевые слова: гериатрия, комплексная гериатрическая оценка, пожилой пациент.
Для цитирования: Шарашкина Н.В., Остапенко В.С., Рунихина Н.К. Гериатрия: дифференцированный подход к проблемам пожилого пациента. Справочник поликлинического врача. 2017; 5: 12–15.

Geriatrics: a differentiated approach to the problems  of the elderly patient

N.V.Sharashkina*, V.S.Ostapenko, N.K.Runikhina
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
*sharashkina@inbox.ru

Geriatrics is one of the sections of gerontology that deals with the study, prevention and treatment of not only age-associated diseases but also specific geriatric syndromes. There are more than 60 geriatric syndromes, the most common of which are senile asthenia, cognitive impairment, sensory deficiencies. The problems associated with age are huge. And they all have medical, social and economic importance. Accompanying the patient of senile age at all stages of medical care requires a special approach that will optimize the costs of health care, reduce risks, improve the prognosis and prolong his life.
Key words: geriatrics, comprehensive geriatric evaluation, elderly patient.
For citation: Sharashkina N.V., Ostapenko V.S., Runikhina N.K. Geriatrics: a differentiated approach to the problems of the elderly patient. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 5: 12–15.

Развитие гериатрической службы является закономерным требованием нашего времени, обусловленным происходящими демографическими изменениями. Во всем мире продолжительность жизни (ПЖ) увеличивается, и все больше людей доживают до глубокой старости. Наша страна не является исключением. Средняя ПЖ в России, как и во многих странах, значительно выросла за последние десятилетия. Сегодня этот показатель составляет 70,8 года, что на 4 года больше, чем в 2006 г. Население России старше 65 лет составляет 12,9%, пенсионного возраста – 23%. По прогнозам, к 2020 г. численность пенсионеров увеличится до 26%. К 2018 г. ожидаемая ПЖ должна составить не менее 74 лет, а к 2020-му – 75,7 года (71,2 года у мужчин и 80 лет у женщин). Сейчас проблема лечения, социализации и поддержки пожилых людей актуальна для всего мира. Самая быстрорастущая популяция на планете – это люди в возрасте 80 лет.
Достижения в области геронтологии и современные медицинские технологии, которые в полном объеме представлены в национальной системе здравоохранения, с существенными ограничениями применяются в группах старшего возраста. Бремя социальной и экономической нагрузки помощи пациентам старшей возрастной группы в связи с развитием у них зависимости в результате снижения физической активности, когнитивных, сенсорных нарушений становится сложным испытанием для всего общества.
Очевидно, что для дальнейшего роста ПЖ необходимо снижение заболеваемости и смертности старшего поколения, и это является одной из задач гериатрической службы.
Гериатрия является одним из разделов геронтологии, который занимается изучением, профилактикой и лечением не только возрастассоциированных заболеваний, но и специфических гериатрических синдромов. Известно более 60 гериатрических синдромов, наиболее распространенными из которых являются старческая астения, когнитивные нарушения, сенсорные дефициты. Проблем, ассоциированных с возрастом, огромное множество. И все они имеют медицинское, социальное и экономическое значение. Известно, что гериатрические синдромы не только снижают качество жизни (КЖ) пожилых людей, но и повышают риск формирования зависимости от помощи окружающих, госпитализаций и смерти.
Большинство гериатрических синдромов остаются нераспознанными врачами первичного звена, а значит, и не осуществляются мероприятия по их коррекции и профилактике их прогрессирования. Например, распространенные в пожилом возрасте когнитивные нарушения зачастую диагностируются на стадии тяжелой деменции, когда пожилой человек становится полностью зависимым от помощи окружающих. Отличительной особенностью гериатрического подхода является целостное восприятие всех потребностей пожилого человека – не только медицинских, но и функциональных и социальных.
В фокусе отдельного внимания гериатрической службы находятся пациенты с различными заболеваниями и синдромами. Среди них выделяют:
Возрастассоциированные заболевания, распространенность которых растет в геометрической прогрессии с увеличением ПЖ человека: это сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет, заболевания костно-мышечной системы.
Гериатрические синдромы – основными из них являются: соматические, которые включают в себя старческую астению, саркопению, сенсорные дефициты, синдром мальнутриции, пролежни, недержание мочи и кала, падения и нарушения ходьбы, головокружение и атаксию, болевой синдром, нарушения слуха и зрения, потерю сознания; психические: деменция, депрессия, делирий, нарушения поведения и адаптации; а также социальные: утрата самообслуживания, зависимость от помощи других, социальная изоляция, подверженность насилию, нарушение семейных связей.
Российский геронтологический научно-клинический центр (РГНКЦ) на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздрава России является учреждением 3-го уровня, где в условиях амбулаторного и стационарного приема осуществляется медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией и различными возрастассоциированными заболеваниями. Организация гериатрической службы в условиях центра предполагает расширение диапазона амбулаторных услуг путем создания рациональных систем длительного ухода за людьми пожилого и старческого возраста.
В отделении амбулаторной гериатрии РГНКЦ ведется прием граждан пожилого и старческого возраста по направлению участкового врача либо при самостоятельном обращении. В ходе осмотра пациента проводятся комплексная гериатрическая оценка (КГО), выявление хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска, гериатрических синдромов. Затем формируется долгосрочный индивидуальный план профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, социальной и психологической адаптации. При необходимости больной сразу может быть направлен в стационарные отделения, максимально приспособленные к потребностям пожилых пациентов.
В гериатрическом стационарном отделении РГНКЦ оказываются: медицинская помощь пациентам со старческой астенией и заболеваниями гериатрического профиля, которые не требуют оказания высокотехнологичной медицинской помощи; реабилитация больных после ортопедических, неврологических вмешательств, а также после госпитализаций в отделения хирургического профиля. Это позволит при необходимости продлить срок стационарного наблюдения пациентов со старческой астенией, нуждающихся в восстановлении способности к самообслуживанию.

Информационный блок
Гериатрия – область медицины, которая находится на стыке медицинских и социальных проблем. Она изучает проблемы старения и помогает решить вопросы, связанные с тем, как сделать этот непростой период жизни человека более здоровым и активным. Мы должны помочь пациенту дольше сохранять социальные навыки и не лишаться возможности жить полной жизнью.

Гериатр занимается профилактикой этих болезней, а также их лечением. Наши пациенты – это пожилые люди, люди старческого возраста, долгожители. Врач анализирует весь комплекс проблем пожилого человека, выделяет те сегменты, на которые можно влиять, и составляет план лечения. Это индивидуальная работа. Гериатр выступает и как медик, и как психолог, и как социальный работник. Осмотр гериатра занимает почти час. И это вполне объяснимо – у пожилых пациентов часто несколько заболеваний, которые текут атипично, а перечень лекарств, которые принимает пациент, довольно велик. К тому же врачу нужно понять, в каких условиях живет человек, поддерживают ли его родственники, кто может помогать ему в быту. Пожилому человеку недостаточно, например, просто назначить лекарства или диету. Надо еще выяснить, кто принесет ему эти лекарства и проконтролирует регулярность их приема, кто ему приготовит пищу, сможет ли он сам это сделать. На это обращает внимание гериатр. И в конце концов он определяет маршрутизацию пациента и решает вопросы о том, надо ли его помещать в дом престарелых, нужны ли ему патронаж на дому, помощь по уходу.

Показания для направления к врачу-гериатру:
• Признаки старческой астении – общая слабость, медлительность, нарушения походки.
• Снижение памяти.
• Частые падения и переломы.
• Головокружения.
• Нарушение питания.
• Снижение массы тела.
• Нарушения сна.
• Полипрагмазия.
• Недержание мочи.
• Хронический болевой синдром.
• Депрессия, тревога.
• Патронаж на дому.

Ведение пожилых людей с синдромом хрупкости, или старческой астении, требует выполнения индивидуального плана лечения, профилактики, реабилитации и ухода, который разрабатывается мультидисциплинарной командой врачей (врача-гериатра, врача-невролога, специалиста по когнитивным нарушениям, медицинского психолога) и специалистов по социальной работе по результатам КГО.
Как выявить лиц пожилого возраста, нуждающихся в комплексе услуг? Кому в первую очередь нужна помощь и в каком объеме? Как правильно распределить ресурсы здравоохранения? Кто может эффективнее всего определить группу наиболее уязвимых пожилых пациентов?
В большинстве стран, где существует развитая гериатрическая практика, для этих целей используют комплексную оценку состояния здоровья пожилого человека (Comprehensive Geriatric Assessment). Ее определяют как многомерный, междисциплинарный диагностический процесс для установления объема необходимой помощи, ее планирования и улучшения состояния здоровья пожилого человека. Главные цели – совершенствование диагностики, оптимизация лечения, улучшение функционального состояния и КЖ, включая условия проживания, использование медицинских служб, планирование долгосрочной поддержки пожилого человека. В процесс комплексной оценки вовлечено множество измеримых показателей, обычно формирующих 4 группы (домены, как их называют в иностранной литературе). Показатели физического здоровья – это данные традиционного анамнеза жизни, физикального осмотра, лабораторных исследований, критерии тяжести отдельных заболеваний. Следующая группа сведений описывает функциональный статус с помощью таких показателей, как активность в повседневной жизни (Activities of Daily Living), инструментальная активность в повседневной жизни (Instrumental Activities of Daily Living), мобильность, риск падений, КЖ. Оцениваются также показатели психического здоровья, среди них в первую очередь когнитивный статус и эмоциональное состояние, и социально-экономические факторы, в том числе наличие семьи, родственников, материальное положение, безопасность места проживания. После анализа комплекса этих показателей формируется перечень потребностей пожилого человека, определяются мероприятия для повышения качества его жизни и поддержки. Подробная комплексная оценка состояния пожилого человека может выполняться на самых разных этапах оказания помощи и с участием разнообразных служб и специалистов: в стационаре перед выпиской пациента, в домах по уходу за пожилыми, в общей врачебной практике. Но где бы она ни выполнялась, она является основой системы гериатрической службы, единым языком для общения, отправной точкой для направления пациентов в различные медицинские учреждения и к специалистам, создания программ реабилитации и лечения. Как сказал G.Freeman, это – фундамент гериатрии.
По результатам КГО разрабатывается комплексный подход оказания помощи пожилым пациентам, который должен помочь вернуть им независимость, способность к самообслуживанию, повысить КЖ с помощью различных целенаправленных восстановительных мероприятий.

КГО проводится в течение 1,5 ч, включает в себя оценку базовой и инструментальной активности в повседневной жизни, антропометрию, ортостатическую пробу, динамометрию, определение тестов для оценки мобильности и риска падений (скорость ходьбы, тесты на равновесие), оценку состояния питания, тестирование состояния когнитивных функций, оценку эмоционального состояния, определение безопасности лекарственной терапии.

Сопровождение пациента старческого возраста на всех этапах оказания медицинской помощи требует особого подхода, что позволит оптимизировать затраты здравоохранения, уменьшить риски, улучшить прогноз и продлить его жизнь.

Рекомендации, которые должны быть даны всем лицам 60 лет и старше
Регулярная физическая активность
• Аэробная физическая активность средней интенсивности не менее 150 мин в неделю или выполнение упражнений высокой интенсивности не менее 75 мин в неделю.
• Упражнения следует выполнять сериями продолжительностью не менее 10 мин.
• Выполнение упражнений на равновесие и предотвращение падений 3 и более дней в неделю.
• Силовые упражнения следует выполнять, задействуя основные группы мышц, 2 и более дней в неделю.
• Если пожилые люди не могут выполнять рекомендуемый объем физической активности, им следует выполнять упражнения, соответствующие их возможностям и состоянию здоровья.
• Пожилые люди, которые долго были малоподвижными, должны приступать к занятиям медленно, начиная с нескольких минут в день, и наращивать нагрузки постепенно.

Рациональное питание
• Энергетическая потребность для пожилого человека составляет в среднем около 1600 ккал/сут.
• Кратность приема пищи должна быть не менее 4–5 раз в день.
• Норма потребления белков в пожилом возрасте составляет 1–1,25 г на 1 кг массы тела в сутки. Оптимальная пропорция между животными и растительными белками – 1:1. Из белков животного происхождения предпочтение следует отдавать белкам рыбы и молочных продуктов, а при выборе мяса нежирным сортам (говядина, телятина, крольчатина, индейка, конина, курятина).
• Поступление жира с пищей в пожилом возрасте должно составлять не более 30% от общей калорийности дневного рациона. Растительное (льняное, оливковое, подсолнечное) масло можно употреблять до 25–30 г в день (2 столовые ложки). Употребление животных жиров (сливочное масло, сливки, жирные сорта мяса, икра) следует ограничить – они трудно перевариваются и усваиваются.
• С возрастом ухудшается толерантность к углеводам, поэтому в рационе пожилых людей должны преобладать «сложные» углеводы и пищевые волокна – разнообразные овощи, ягоды, фрукты, каши из гречневой и овсяной крупы, хлеб грубого помола. Ежедневно рекомендуется употреблять 2–3 порции фруктов и 3–4 порции овощей. Одна порция фруктов – это 1 крупный фрукт (яблоко, груша, апельсин) или 3–4 мелких (слива, мандарин, клубника); 1 порция овощей – это 1/2 стакана измельченных приготовленных овощей или 1 стакан измельченных свежих овощей. Употребление «простых» углеводов следует ограничить (сахар, сладости – конфеты, торты, пирожные).
• Необходимо употребление 6–8 стаканов жидкости в день.

Организация безопасного быта (рекомендации должны быть даны всем пожилым людям, особенно пациентам с падениями в анамнезе)
• Убрать посторонние предметы с пола, включая провода, о которые можно споткнуться.
• Убрать скользкие коврики или закрепить их на полу.
• Предупредить возможность споткнуться о край ковра, порожки.
• Использовать нескользящий коврик для дна ванной, душевой кабины.
• Пол в ванной комнате должен быть нескользким.
• Оборудовать ванну и пространство рядом с унитазом поручнями.
• Обеспечить достаточное освещение: повесить ночник в спальне так, чтобы путь от кровати до ванной/туалета был хорошо освещен.
• При необходимости использовать устойчивую стремянку, а не стул/табурет/стол.

Сведения об авторах
Шарашкина Наталья Викторовна – канд. мед. наук, врач-гериатр, зав. отд-нием амбулаторной гериатрии обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр». E-mail: sharashkina@inbox.ru
Остапенко Валентина Сергеевна – ассистент каф. болезней старения ФДПО, мл. науч. сотр. лаб. гериатрии обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр»
Рунихина Надежда Константиновна д-р мед. наук, проф., зам. дир. обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр»
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 54
Предыдущая статьяПерспективы развития гериатрической службы в Российской Федерации
Следующая статьяСохранение когнитивных функций у пациентов пожилого возраста: важность гериатрического подхода