Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей психотравмирующих событий, вызывающих психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте (пилотное исследование) №05 2017

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина - Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей психотравмирующих событий, вызывающих психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте (пилотное исследование)

Номера страниц в выпуске:4-14
Для цитированияСкрыть список
Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, Д.И.Морозов, Т.И.Авдеева. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей психотравмирующих событий, вызывающих психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте (пилотное исследование). Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2017; 05: 4-14
На данном этапе исследования проведен сравнительный анализ психотравмирующих ситуаций, вызывающих психогенные депрессии (ПД) в молодом и позднем возрасте. Изучение депрессий в группах из 30 больных молодого и позднего возраста показало следующие результаты. Психотравмирующие события, вызывающие ПД в молодом и позднем возрасте, обнаружили значительное сходство по большинству признаков (острота, длительность, содержание, субъективная и объективная тяжесть). Острые стрессы в молодом возрасте встречались чаще (63,3% больных), чем в позднем (46,7%). Интервалы времени между стрессом и началом развития ПД составляли от нескольких часов до 1–2 лет, без отличий между группами. Время развития депрессии после острого и хронического стресса отличалось внутри возрастных групп с высокой достоверностью: 3,0±3,7 и 8,9±6,5 мес при остром и хроническом стрессе в молодом возрасте и 2,2±1,7 и 8,9±6,2 мес – в позднем (р=0,000 в обеих группах). Клиническая и психометрическая оценка не выявила достоверных отличий объективной и субъективной тяжести стресса у больных с ПД молодого и позднего возраста. На следующем этапе исследования мы планируем провести анализ взаимосвязей стрессов, преморбида и клинических особенностей ПД разного возраста.
Ключевые слова: депрессия, психогенная депрессия, стресс, психотравмирующая ситуация, поздний (молодой) возраст, больные с депрессией молодого (позднего) возраста, психотравмирующие события, реакции осложненного горя, вдовство (смерть супруга), депрессия, вызванная тяжелой утратой, стресс ухода на пенсию, стресс развода (разрыва отношений).
Для цитирования: Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Морозов Д.И., Авдеева Т.И. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей психотравмирующих событий, вызывающих психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте (пилотное исследование). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 4–14.


Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of stressful life events in young and old age patients with psychogenic depressions (pilot study)



N.N.Ivanets, M.A.Kinkulkina, D.I.Morozov, T.I.Avdeeva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
nivanets@mail.ru

At this investigation stage carried out comparative analysis of the stressful life events causing psychogenic depressions (PD) at young and old age. Depression is studied in young and old age groups, both included on 30 patients.
Results. The stressful events causing PD in young and old age, have found the considerable resemblance on the majority signs (acuteness, duration, the content, subjective and objective burden). Acute stresses at young age met more often (63.3% patients), than in late life (46.7%). Time between stress and the development a PD compounded from several o'clock till 1–2 years, without age groups differences. Time after acute and chronic stress and the depression onset has shown highly differences inside groups: 3.0±3.7 and 8.9±6.5 months at acute and chronic stress in young age, 2.2±1.7 and 8.9±6.2 months – in old age (р=0.000 in both groups). The clinical and psychometric assessment has not found differences of objective and subjective stress severity at young and late life patients with PD. In further research phase we plan to analyze interrelations of premorbid, stresses and clinical features of PD in young and old age.
Key words: depression, psychogenic depression, stress-induced depression, stress, life stressor, stressful event, old (young) age, young age (late life) patients with psychogenic depression, stressful life events, complicated grief, widowhood (death of a spouse, conjugal loss), bereavement-related depression, retirement stress, divorce and separation stress.
For citation: Ivanets N.N., Kinkulkina M.A., Morozov D.I., Avdeeva T.I. Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of stressful life events in young and old age patients with psychogenic depressions (pilot study). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (5): 4–14.

Введение

Отсутствие нозологической единицы «психогенной депрессии» (ПД) в современных международных классификациях психических расстройств не противоречит широкой распространенности депрессий психогенного происхождения в реальной клинической практике. В литературе применяются разные классификационные названия депрессий, развивающихся после стресса, включая клинические формы, «промежуточные» между эндо- и психогенным полюсом.
На I этапе пилотного исследования проведен сравнительный анализ факторов, предрасполагающих к развитию ПД у больных разного возраста. Изучены признаки различного генеза, повышающие уязвимость к стрессу и формирующие патологическую «почву», облегчающую развитие ПД в молодом и позднем возрасте.
На следующем этапе, представленном в данной статье, проведен сравнительный анализ особенностей психотравмирующих событий, вызывающих ПД в молодом и позднем возрасте. Изучены объективная и субъективная тяжесть, острота, длительность и другие характеристики стрессов.
Целью исследования являлся сравнительный анализ особенностей психотравмирующих событий, вызывающих ПД у больных молодого и позднего возраста.

Материалы и методы исследования

Подробное описание всех запланированных этапов пилотного исследования, разработки критериев включения и невключения в исследование, формирования групп сравнения из больных c ПД молодого и позднего возраста, методов обследования пациентов и результаты I этапа исследования изложены в предыдущей публикации [1].
Задачи текущего этапа включали изучение и сравнительный анализ психотравмирующих событий, вызывающих ПД у больных молодого и позднего возраста.
Момент начала ПД определяет столкновение внешнего психотравмирующего воздействия с внутренним комплексом факторов уязвимости пациента к стрессу. Чем сильнее стресс, тем менее значимо наличие преморбидной «почвы». Высокая восприимчивость к стрессу сама по себе не вызывает депрессии, обязательное условие развития ПД – психотравмирующее событие.
Задачи этапа определили выбор методов обследования больных и отбор данных для анализа. Характер и тяжесть перенесенного психотравмирующего события оценивались клинико-анамнестически. В анамнезе у пациентов с ПД молодого и позднего возраста изучались и подробно фиксировались свойства психотравмирующих событий: содержание, острота, внезапность, длительность, субъективная и объективная тяжесть. Источниками анамнестических данных традиционно являлись:
• субъективное описание больными содержания и оценка свойств психотравмирующей ситуации (острота, внезапность, длительность, тяжесть);
• объективные характеристики психотравмирующего события по данным семьи и лиц из близкого окружения больных;
• актуальная медицинская документация в случаях обращения к врачам любых специальностей по поводу текущего стресса и депрессии; при поиске помощи вне медицины – рекомендации помогающих лиц, дневники занятий с психологом и другие источники;
• информация медицинской документации по наблюдению, обследованию и лечению пациентов в течение жизни психиатрами и врачами других специальностей.
Отсутствие ПД в современных классификациях потребовало разработки на I этапе исследования собственных критериев диагностики. На основе анализа литературы выбран главный критерий определения ПД – соответствие времени воздействия стресса и развития депрессии. Стресс предшествует ПД или существует параллельно. Исключались случайно совпавшие по времени: соматогенные, органические, эндогенные депрессии в рамках шизофрении и биполярного аффективного расстройства, депрессии при зависимости от психоактивных веществ; галлюцинаторно-бредовые психозы с симптомами депрессии. Длительность более 2 нед определяла стабильные депрессии. При развитии психогенной реакции через 3 мес (и позже) после стресса исключались случаи посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Временные отношения между психотравмирующим событием и развитием депрессии оценивались по данным субъективного и объективного анамнеза.
Отражение психотравмирующей ситуации в психическом статусе больных оценивалось клинико-психопатологически и с помощью стандартизированных психометрических шкал. Клинико-психопатологический метод информативен при изучении причин ПД. Субъективная значимость стресса, постоянные воспоминания о психотравме обеспечивают большое количество подробных жалоб, наделяющих статус каждого пациента индивидуальным содержанием. Применялись одна объективная и одна субъективная стандартизированная шкала оценки психотравмирующих событий. Исследователи пользовались Шкалой оценки стрессовых событий Холмса–Рея (Social Readjustment Rating Scale – SRRS). Больные заполняли опросник субъективной значимости стресса, Шкалу оценки жизненных событий (The Appraisal of Life Events scale – ALE) [2, 3]. Оценка по шкалам проводилась при включении в исследование и повторно – в случаях персистирования стресса. Депрессия оценивалась клинико-психопатологически и с помощью стандартизированных психометрических шкал. Применялись шкалы объективной и субъективной оценки: Шкала депрессий Монтгомери–Асберга (Montgomery–Asberg depression rating scale – MADRS), Шкала тревоги Гамильтона (HARS), Госпитальная шкала самооценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). При включении в исследование проводился скрининг органической деменции при помощи мини-теста оценки когнитивных функций MMSE (Mini-Mental State Examination) [4–7].
После предварительной обработки клинические данные включались в статистический анализ, применялись стандартные методы, рекомендованные для медико-биологических исследований [8].
Сравнительный анализ характеристик психотравмирующих событий у больных с ПД молодого и позднего возраста определял статистическую значимость межгрупповых отличий по анализируемым признакам. Для признаков, отличавшихся на уровне статистической тенденции, проводился расчет необходимых объемов групп сравнения, при которых отличия могут стать статистически достоверными. Результаты вычислений будут использованы при определении размера выборок будущего полномасштабного клинического исследования ПД у пациентов молодого и позднего возраста.

Результаты исследования и обсуждение

Больные с ПД включались в исследование в составе двух возрастных групп, по 30 пациентов в каждой. В группе молодого возраста средний возраст больных составил 37,2±6,8 года (в интервале от 25 до 47 лет). Группа позднего возраста состояла из пациентов от 52 до 70 лет; средний возраст – 60,6±6,1 года. Основные клинико-анамнестические характеристики больных представлены в табл. 1–2 предыдущей публикации [1].
С целью изучения психотравмирующих ситуаций, вызывавших ПД у больных молодого и позднего возраста, в результате анализа тематической литературы была выбрана клиническая классификация стрессов для практического применения в исследовании.
рис 1-т1.jpg
рис 1-т2.jpg
Принципы построения клинических классификаций психотравмирующих ситуаций в основном опираются на характеристики стресса, имеющие непосредственное значение в процессе развития ПД. В нашем исследовании использовались следующие признаки клинического описания психотравм:
• острота и внезапность стресса;
• тяжесть стресса (объективная и субъективная);
• длительность действия стресса;
• содержание травмирующего события.
Как правило, перечисленные характеристики стрессов близко связаны между собой. Острые психотравмы существуют короткое время и отличаются большей тяжестью. Хронические стрессы могут длиться месяцы и годы, их тяжесть обычно ситуационно колеблется от легкой до умеренной.
При изучении психотравмирующих ситуаций с применением выбранных в литературе классификаций были получены следующие результаты.
Клинико-психопатологический метод описания анамнеза и статуса больных молодого и позднего возраста определял основные клинические характеристики психотравм причин развития ПД в исследовании.
При первичном клинико-психопатологическом описании психического состояния психотравмирующая ситуация отражалась во всех компонентах статуса. Перенесенный стресс преобладал в жалобах пациентов. Повторное обдумывание психической травмы доминировало в содержании мышления. Ответы на вопросы и спонтанные высказывания больных возвращались к теме стресса. Акцент внимания смещался от настоящего времени и актуальных проблем к перенесенным травмирующим событиям. Часто больные непроизвольно или сознательно вспоминали подробности произошедшего, закрепляя и утяжеляя гипотимию ослабленным повторением первичной эмоциональной реакции.
В рамках пилотного исследования с малым числом пациентов при клиническом описании психотравмирующих ситуаций, вызывавших развитие ПД у больных молодого и позднего возраста, острота и длительность стресса оценивались как единый показатель. В соответствии с рекомендациями литературы острый стресс определялся как внезапное психотравмирующее событие длительностью не более 4 нед. Психотравмирующие ситуации большей длительности (по мнению разных авторов, более 1, 6, 
12 мес) относились к хроническому стрессу.
Результаты сравнения стрессов по остроте у больных с ПД молодого и позднего возраста представлены в табл. 1.
В анамнезе описывались варианты пересечения во времени действия стресса и развития ПД. Проверялось обязательное соответствие последовательности появления стресса и депрессии критериям диагностики психогенных расстройств (депрессия никогда не предшествует психотравме). В результате выявлены следующие основные 4 схемы пересечения во времени действия стресса и развития ПД (обобщенные данные приведены в табл. 1).
1. Депрессия возникала непосредственно после стресса. Вариант встречался после острых психотравм у 
12 (40,0%) больных молодого возраста и 9 (30,0%) пациентов позднего возраста.
2. Между стрессом и началом депрессии проходило от 2 нед до 12 мес и более нормального самочувствия. Развитие психогенных расстройств в момент переживания психотравмы блокировала индивидуальная устойчивость к стрессу. Ослабление защитных факторов или появление новых уязвимостей приводило к развитию ПД спустя некоторое время, часто в ответ на стресс, потерявший актуальность. Такая схема развития отмечалась у 7 (23,3%) больных молодого возраста и у 8 (26,7%) пациентов позднего возраста.
3. Стресс и депрессия некоторое время существовали одновременно. Затянувшийся острый или подострый стресс продолжал действовать одновременно с депрессией. Постепенно стресс ослабевал и полностью нивелировался, спонтанно и при активном вмешательстве выздоравливающего больного, лиц из близкого окружения. Данный вариант встречался у 6 (20%) пациентов молодого возраста и у 7 (23,3%) больных позднего возраста.
4. Длительность стресса превосходила текущий эпизод ПД. Сочетание отмечалось у 5 (16,7%) пациентов молодого возраста и у 7 (23,3%) больных позднего возраста с хроническими стрессами легкой и умеренной тяжести. 
В некоторых случаях по объективным причинам острый тяжелый стресс продолжался во время депрессии, снижая тяжесть до легкой или субклинической, и оказывал скрытое влияние, поддерживающее персистирование депрессии. У данных больных требовались активная диагностика скрытого стресса и подключение специальных схем комплексной терапии для достижения и поддержания ремиссии в условиях стабильного действия стресса.
Второй описанный вариант сочетания по времени действия стресса и развития ПД (между психотравмой и началом депрессии проходит период нормального самочувствия) для реализации требует определенного индивидуального баланса факторов устойчивости и уязвимости к стрессу, с преобладанием защиты. Защитные функции в основном выполняют индивидуальные особенности, противоположные факторам уязвимости к стрессам.
Особенно значимо отсутствие генетической предрасположенности к депрессии и тревоге, реализуемой через кодирование белка-переносчика серотонина. Гомозиготный по короткому аллелю ген повышает уязвимость к стрессам, по длинному – защищает от стресса, снижает риск развития депрессивных и тревожных расстройств (рис. 1, 2).
рис 1-1.jpg
В позднем возрасте зависимость стрессоустойчивости и риска ПД от гена белка-переносчика серотонина ослабевает.
Повышает защиту от стресса отсутствие врожденных и приобретенных аномалий личности. Наиболее рис 1-2.jpgзначимы отсутствие личностных особенностей аффективного, тревожно-фобического, демонстративного круга и тип «невротической личности».
Следующие группы признаков также повышают устойчивость к стрессам и защищают от развития депрессий:
• Психологическая поддержка семьи и микросоциального окружения, стабильная трудовая занятость.
• Высокий уровень материального благополучия.
• Хорошее соматическое здоровье.
Некоторые авторы, напротив, утверждают, что поздний возраст повышает устойчивость к стрессам и защищает от развития депрессий.
Четвертый вариант сочетания во времени стресса и развития ПД (психотравма сохраняется после развития депрессии, снижает тяжесть до легкой или субклинической и скрыто поддерживает персистирование депрессии) придает большое значение диагностике скрытого течения хронического стресса. В исследовании у больных молодого и позднего возраста с затяжными, устойчивыми к лечению депрессиями проводился прицельный диагностический поиск хронических стрессов субклинической тяжести для максимально раннего назначения адекватной терапии. Игнорирование стабильного влияния хронических стрессов снижает эффективность терапии ПД: не позволяет достичь качественной ремиссии, облегчает рецидивы депрессии, способствует формированию личностных развитий.
Сравнительный анализ длительности времени от появления острых и хронических стрессов до развития ПД у больных молодого и позднего возраста показал следующие результаты (см. табл. 1). Временные интервалы развития ПД после острого и хронического стресса значительно отличались. В молодом возрасте после острого стресса депрессия развивалась в среднем через 3,0±3,7 мес, при хроническом стрессе ПД у молодых пациентов формировалась в среднем спустя 8,9±6,5 мес. У больных позднего возраста показатели были сходными: после острого стресса депрессия развивалась в среднем через 2,2±1,7 мес, при хроническом стрессе – в среднем через 8,9±6,5 мес. Отличия средних интервалов времени от действия острого и хронического стресса до начала депрессии были высоко статистически значимы внутри групп больных молодого и позднего возраста (р=0,000 в обеих группах). Сравнение по статистической значимости между возрастными группами показало почти идентичные интервалы времени от психотравмы до депрессии (при остром стрессе р=0,984; при хроническом стрессе р=0,941).
Графическая иллюстрация, показывающая сроки развития всех ПД в исследовании после острых и хронических стрессов в молодом и пожилом возрасте, представлена на рис. 3.
рис 1-3.jpg
Для сравнения на рис. 4 приведены сходные данные литературы с динамикой развития ПД.
На графике 2 представлено распределение дебютов депрессии у больных старше 70 лет, переживших стресс смерти супруга, после которой ПД развивались с интервалом от нескольких дней до 2 лет. Сравнивая динамику «острой» и «хронической» части графика 1, можно отметить, что у пациентов позднего возраста в нашем исследовании ПД после острых и хронических стрессов развивались несколько позже, чем у больных молодого возраста, в каждом случае отличия не были статистически значимы. После острого стресса дебюты депрессий больных обеих возрастных групп наблюдались в течение 13 мес; после хронического стресса и в молодом, и позднем возрасте депрессии развивались медленнее, интервалы от стресса до начала депрессии относительно равномерно распределились на временной оси в 22 мес. При сравнении с данными литературы (см. рис. 4) можно отметить, что, несмотря на остроту стресса, депрессии у больных позднего возраста рис 1-4.jpgразвивались в течение почти 24 мес. Отмечается несомненное сходство с результатами нашего исследования: большинство депрессий в позднем возрасте развивается в течение первых 3 мес после психотравмы. Далее количество новых депрессий снижается, не достигая нуля, и график становится практически параллельным оси времени. Следовательно, остальные депрессии в течение следующих 22–24 мес возникают практически с постоянной скоростью как в результатах нашего исследования, так и по данным источника литературы [11].
Оценка тяжести психотравмирующих событий, вызвавших развитие ПД у больных молодого и позднего возраста в исследовании, проводилась клинико-психопатологически и с помощью стандартизированных психометрических шкал.
В результате клинико-психопатологического анализа установлено, что ПД у пациентов молодого и позднего возраста вызывали стрессы, квалифицируемые только как умеренные или тяжелые. Психотравмы легкой тяжести отсутствовали, так как они либо не приводили к развитию депрессий, либо вызванные легкими стрессами психогенные расстройства не соответствовали критериям включения в исследование. Результаты сравнительного клинического описания психотравмирующих событий, вызвавших развитие ПД у больных молодого и позднего возраста, включенных в исследование, суммированы в табл. 1. Учитывая малый размер групп и значительное преобладание больных женского пола, не проводился сравнительный статистический анализ особенностей стрессов у пациентов с ПД мужчин и женщин молодого и позднего возраста. В результатах обращает на себя внимание общее сходство психотравм в группах молодого и позднего возраста по тяжести и содержанию. При сравнении распределения стрессов по остроте, тяжести и содержанию и между группами выявляются незначительные отличия, статистическая значимость которых не оценивалась вследствие крайне малого размера сравниваемых выборок.
К тяжелым психотравмирующим событиям в обеих возрастных группах относились ситуации необратимой утраты, обычно означающие смерть близкого человека (супруга, родственника, близкого друга). Другие тяжелые стрессы включали: развод, разрыв близких отношений, потерю работы, финансовый крах, уход на пенсию, болезни родственников и близких друзей, переживание криминального нападения. Стрессы умеренной тяжести включали регулярные конфликты в семье с обострениями и примирениями, ухудшение обстановки на работе, осложнения отношений с руководством, ухудшение условий труда, снижение оплаты; внезапные или длительные финансовые затруднения, сложности выплат крупных кредитов; запланированные изменения состава семьи, включая переезд взрослых детей для отдельного проживания.
Психометрическая оценка и сравнение тяжести психотравмирующих ситуаций у больных с ПД молодого и позднего возраста проводились с применением стандартизированных психометрических шкал. Для объективной оценки тяжести стресса авторы применяли шкалу SRRS [3]. Для упрощения обработки данных в статистический анализ включался один стресс, наиболее тяжелый и актуальный в непосредственной связи с текущей ПД. Остальные психотравмирующие ситуации перечислялись в клинических описаниях.
Для стандартизированной оценки субъективной значимости перенесенного стресса больные заполняли шкалу ALE [2]. При обследовании по шкале ALE пациент оценивает субъективную тяжесть перенесенной психотравмы от 0 до 5 баллов по 16 пунктам-описаниям стресса. Баллы ALE распределяются по трем субшкалам: «утрата» (потеря объекта привязанности и любви, социального статуса); «угроза» (ожидание физического повреждения, болезни, смерти, потери работы, денег); «вызов» (ограничение свободы, автономии, отвержение, борьба за личную свободу с привлечением внутренних ресурсов). Распределение оценки тяжести разных стрессов по субшкалам позволяет уточнить субъективные акценты в индивидуальном восприятии перенесенной психотравмы. Результаты представлены в табл. 2.
Обзор результатов психометрической оценки тяжести стрессов, вызвавших ПД у больных молодого и позднего возраста, включенных в исследование, позволяет отметить следующее: средние значения тяжести стресса по шкалам объективной и субъективной оценки соответствуют психотравмирующим событиям умеренной и высокой тяжести. Распределение значений, особенно при объективной оценке по шкале SRRS, занимает достаточно широкий интервал (51,6±18,3 среднего балла SRRS в молодом возрасте и 53,5±23,5 – у пациентов позднего возраста), что указывает на включение в исследование стрессов разнообразной тяжести. Суммарные средние оценки по субъективной шкале ALE имеют меньшую дисперсию, но также охватывают значения от легких до тяжелых стрессов (средний суммарный балл ALE составил 37,3±6,5 у больных молодого возраста и 35,8±4,9 у пациентов позднего возраста). Средние и крайние значения субшкал субъективной оценки стрессов соответствовали общей картине равномерного охвата психотравм разной тяжести в пределах малой выборки пилотного исследования. Сравнение психометрических оценок тяжести стресса по SRRS, ALE (суммарный балл и субшкалы) не выявило достоверных отличий между группами больных молодого и позднего возраста.
В табл. 2 также приведены результаты корреляционного анализа, сравнивающего оценки тяжести стресса по субъективной и объективной шкалам. Вычисление коэффициента ранговой корреляции Спирмена показало, что значения шкал SRRS и ALE имеют высокую и достоверную корреляцию в выборке пациентов с ПД, включенных в исследование. У пациентов молодого возраста корреляция была незначительно сильнее (r=0,82), чем в группе позднего возраста (r=0,59), при достоверности р=0,000 в обеих группах. Данные анализа подтверждают, что результаты применения выбранной в исследовании пары шкал можно включать в дальнейший статистический анализ без потери достоверности.
При клиническом описании содержания психотравмирующих событий у больных с ПД молодого и позднего возраста все темы стрессов были условно разделены на три группы (см. табл. 1):
1) стрессы, связанные с семьей;
2) стрессы, связанные с работой;
3) стрессы, не связанные с семьей или работой.
Отличия частоты встречаемости трех групп стрессов в группах молодого и позднего возраста были статистически недостоверны (р=0,419). Отдельное сравнение частот каждой группы стрессов также не выявило статистически значимых отличий между больными молодого и позднего возраста (стрессы в семье, р=0,295; стрессы работы, р=0,747; другие стрессы, р=0,531). Сравнение с оценкой статистической значимости по отдельным темам не проводилось из-за малого объема подгрупп.
Возрастное сравнение клинических особенностей психотравмирующих ситуаций, связанных с семьей, позволило отметить некоторые особенности. В молодом возрасте значительно чаще встречались стрессы, связанные с официальным (23,3%) и неофициальным разводом (6,7% депрессий), по сравнению с поздним возрастом, где расставание с супругом было причиной 3,3% + 3,3% депрессий. 
В группе позднего возраста намного чаще встречались психотравмирующие ситуации необратимых потерь: смерть супруга (16,7%) и смерть другого близкого родственника (6,7%) по сравнению с 3,3 и 3,3% депрессий в молодом возрасте. Для молодых больных в качестве причин ПД несколько актуальнее были семейные конфликты (16,7%) при 10,0% в позднем возрасте. Вся группа семейных стрессов была причиной 2/3 (66,6%) ПД в молодом возрасте и вызвала только 1/2 (50,0%) депрессий позднего возраста. Отличия не достигали статистической значимости (р=0,295).
Изучая группу стрессов, связанных с работой, можно отметить, что данные психотравмы чаще вызывали депрессии в позднем возрасте (23,3% пациентов) и реже – у молодых больных (16,7% депрессий). Отдельно необходимо подчеркнуть, что двое пациентов позднего возраста назвали основной причиной своей депрессии стресс, связанный с выходом на пенсию. Учитывая, что всего в исследовании были 9 больных в статусе пенсионеров, можно предположить, что уход на пенсию является значимым травмирующим событием и вызывает развитие ПД приблизительно в 22,2% случаев. Результат представляется важным в свете многочисленных дискуссий в литературе, посвященных «стрессам выхода на пенсию», от факта их существования до сравнения клинико-психопатологических особенностей у пенсионеров разных стран в исследованиях различного дизайна. Стресс и реактивные депрессии «ухода на пенсию», несомненно, заслуживают продолжения изучения в полномасштабном исследовании.
При изучении группы стрессов, не связанных с семьей и работой, отмечалось преобладание данных психотравм в качестве причин депрессий в позднем возрасте (26,7%) и 16,7% депрессий у молодых больных. Большее количество данных стрессов в позднем возрасте образуется за счет психотравм утраты (смерть близких друзей – 6,7% депрессий), отсутствующих у молодых пациентов, и вдвое большей частоты стрессов, связанных с финансовыми проблемами (13,3% и 6,7% причин депрессий в позднем и молодом возрасте соответственно).
При сравнении результатов исследования с данными литературы невозможно было пройти мимо сложной и спорной проблемы теории и клинической картины расстройств из группы «реакций горя». В России диагноз реакций горя (отсутствует в Международной клаcсификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, устарел в Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition – DSM-5) популярен в клинических исследованиях вне психиатрии. Диагностика не требует от исследователя специализации по психиатрии, информация, что реакций горя нет среди диагнозов психических заболеваний, снимает страх стигматизации участников.
Проблема противопоставления реакций горя и ПД возникла при разработке DSM в период усиления влияния психоанализа и кризиса клинической психиатрии. Авторы классификации включили переживания тяжелой, невосполнимой утраты в рамки психической нормы, строго отделив «естественные», «психологически понятные», «реакции горя» от психических заболеваний. Критерии диагноза быстро расширялись. Понятие «невосполнимой утраты», как смерть близкого человека, дополнили: развод, внезапная потеря работы, жилья, всех денежных средств, инвалидность, неизлечимая болезнь. Затем в причины реакций горя включили утраты при потере субъективно значимых ценностей: любимого домашнего животного; здоровья и физических возможностей; доходов, финансовой стабильности; членства в значимой группе; ценной и субъективно значимой вещи; идеалов мировоззрения, религии, морали. Когда список причин собрал все группы типичных психотравмирующих ситуаций, диагноз всех лиц, перенесших тяжелые стрессы, ограничился реакциями горя. Подчеркивая, что состояние не является психическим заболеванием, не требует приема лекарств, только амбулаторной психотерапии, врачи обеспечивали рост популярности комфортного диагноза. Многие больные с эндогенными депрессиями обратились к психиатрам с требованием изменить диагноз маниакально-депрессивного психоза или шизофрении на «реакцию горя». На длительное время «реакции горя» полностью вытеснили диагноз ПД из научной и учебной литературы. Квалификация «реакций горя» в пределах нормы привела к запрету на клиническую терминологию в описании статуса пациентов с заменой на понятия психологии и психоанализа, динамика заболевания обозначалась как «стадии реакции утраты». До настоящего времени ПД не вернулась в классификации в виде полноценной нозологической единицы.
Стандартный диагноз «реакций горя» после любых психотравм привел к накоплению наблюдений больных, не получавших адекватной терапии. Самочувствие большинства лиц, переживших утрату, улучшалось крайне медленно или не менялось, краткий курс психотерапии не оказывал эффекта. Динамика состояния около 25% больных была отрицательной. Тяжесть горя нарастала до депрессии с витальной тоской, ажитацией, психической анестезией, тяжелыми соматовегетативными расстройствами, завершенными суицидами. Состояние некоторых больных усложнялось до хронических галлюцинаторно-бредовых психозов. Очевидный выход за границы «индивидуальной нормы реакции» привел к расширению классификации. 
В противовес реакциям «нормального горя» («нормального дистресса», «простой утраты») были определены реакции «патологического горя» («патологического дистресса» «хронического горя», «осложненной утраты»), включая переживания утраты более 12 мес, спонтанное ухудшение состояния до суицидальной депрессии и психозов. Критерии «нормального» и «патологического» горя в разных источниках значительно отличались. Авторы DSM-IV дополнили реакции горя вероятностью присоединения «большой депрессии» через несколько месяцев и/или лет после стресса. Объединение в одной рубрике клинического синдрома с реакциями психики, для которых неизвестно, норма это или патология, добавило нозологические и диагностические затруднения.
Понятия «реакций горя» в исследовании не применялись. Критериями включения больных молодого и позднего возраста в исследование были только клинические признаки: клинико-психопатологический диагноз депрессивного синдрома, развившегося в рамках ПД, среди причин которых значимое место занимали психотравмирующие ситуации тяжелой утраты. Случаи стрессов любой тяжести и содержания (включая переживание тяжелой утраты), за которыми не следовало развитие депрессии, не соответствовали критериям включения в исследование.
Психотравмирующие ситуации утраты встречались в выборке исследования у пациентов с ПД и молодого, и позднего возраста. Среди больных молодого возраста смерть супруга в одном случае и смерть близкого родственника (сестры) у второй больной являлись психотравмирующей причиной ПД (3,3 и 3,3% депрессий молодого возраста соответственно). В молодом возрасте 23,3% психотравм, связанных с официальным разводом, и 6,7% стрессов разъезда супругов без развода также вызывали ПД утраты. При анализе значений субшкал субъективного восприятия стресса ALE можно отметить, что значимое переживание утраты у больных с ПД молодого возраста вызвал 1 (из 2) случай стресса потери работы, 1 (из 3) случай болезни родственника с внезапным развитием стресса.
У пациентов позднего возраста психотравмирующие ситуации потерь также являлись частой причиной ПД, но отличались по содержанию. Смерть супруга, смерть других родственников (сына, матери) и смерть друга были стрессами утраты, вызвавшими 16,7; 6,7 и 6,7% случаев ПД позднего возраста. Развод и разъезд супругов вызвали по одному случаю стрессов утраты в позднем возрасте (3,3 и 3,3% соответственно). По психометрическим данным субъективного восприятия стресса (субшкала «утраты» ALE), больные с ПД позднего возраста переживали как значимую утрату все случаи стрессов выхода на пенсию (6,7% депрессий), все стрессы потери работы (6,7% депрессий), 1 (из 3) стресс болезни родственника с внезапным развитием.
Таким образом, психотравмирующие ситуации утраты явились основной причиной ПД у 13 (43,3%) больных молодого и 16 (53,3%) пациентов позднего возраста; отличия статистически незначимы (р=0,605). Если сравнивать доли стрессов невосполнимой утраты (смерть родственников и друзей), то в позднем возрасте смерть близких была причиной 9 (30,0%) ПД, в молодом возрасте – только 2 (6,7%) депрессий. Отличия показали тенденцию к статистической значимости (р=0,13).
Результаты сравнений субъективных оценок тяжести стрессов утраты у пациентов с ПД молодого и позднего возраста представлены в табл. 3.
рис 1-т3.jpg
В обеих возрастных группах отмечались высокие баллы по субшкале «утраты» ALE для всей группы стрессов, относимых к ситуациям утраты (18,1±1,6 балла в молодом возрасте и 17,7±2,2 балла в позднем возрасте, без достоверных отличий), и для переживаний необратимой утраты (19,5±0,7 балла в молодом возрасте и 18,8±1,5 в позднем, отличия статистически незначимы).
Сравнение субъективной оценки стрессов из общей группы утраты по субшкалам «угрозы» и «вызова» показало, что пациенты с ПД молодого возраста склонны воспринимать психотравмы утраты часто еще и как ситуации «угрозы» (ожидание, что пережитая утрата была началом «черной полосы» и принесет за собой новые потери). В позднем возрасте ощущение угрозы сопровождало стрессы утраты достоверно реже: средний балл субшкалы «угрозы» в молодом возрасте составил 18,1±5,0; у больных позднего возраста – 15,4±3,7; статистическая значимость отличий р=0,022. Субшкала ALE «вызов» отразила нетипичность субъективного восприятия стрессов утраты в форме вызова (чувство ограничения личной свободы, мобилизация внутренних ресурсов для активного преодоления). Низкие значения субшкалы «вызова» отмечены в обеих возрастных группах больных с ПД: 6,3±3,3 балла в молодом возрасте и 5,1±2,8 балла в позднем, без достоверных отличий (р=0,168).
В результатах нашего исследования тяжесть депрессий после смерти супруга позднего возраста не отличалась у мужчин и женщин (оценка низкой точности вследствие малого числа мужчин в выборке). Не отмечено влияния на тяжесть ПД вдовства культурных традиций семьи, силы взаимной заботы и привязанности супругов позднего возраста. Возможно, в семьях позднего возраста существовали незначительные отличия преморбидных особенностей, но тяжелая психотравма смерти супруга вызывала депрессии значительной тяжести у всех больных, нивелируя значение отличий семейного преморбида.
В выборке исследования 11 (36,7%) больных с ПД позднего возраста проживали в одиночестве. Двое из 11 пациентов приобрели одинокий статус непосредственно после смерти супруга, стресс от которой являлся основной причиной развития ПД и включения больных в исследование. Трое из 11 одиноких пациентов позднего возраста, находясь на пенсии, продолжали дополнительно работать и не жаловались на чувство одиночества ни спонтанно, ни при конкретных вопросах. Остальные 8 больных позднего возраста при расспросе отмечали чувство одиночества разной тяжести, но не включали это переживание в причины своей депрессии (ни как стресс, ни как предрасполагающий фактор). Основными жалобами, связанными с одиночеством, у всех 8 пациентов позднего возраста были плохое материальное положение и отсутствие финансовой поддержки.
В нашем исследовании в молодом возрасте смерть супруга вызвала один случай ПД, стресс был острым, внезапным и привел к тяжелому депрессивному состоянию. В исследовании отмечались ПД, связанные со смертью других родственников, кроме супругов. В молодом возрасте один случай депрессии был вызван смертью сестры больной. ПД у двух пациентов позднего возраста развились после переживания смертей сына и матери.
Далее в результатах исследования рассмотрены ПД у пациентов молодого и позднего возраста, вызванные психотравмирующими событиями, не относящимися к невосполнимым утратам.
Стрессы, связанные с разводом и неофициальным разъездом супругов, чаще встречались в качестве причин ПД в молодом возрасте (9 больных; 30,0% депрессий) и реже в позднем возрасте (2 пациента; 6,7% депрессий). Отличия стремились к статистической достоверности на уровне тенденции (р=0,13).
Другие психотравмирующие ситуации в семье включали острые и хронические конфликтные ситуации между супругами и вызвали ПД в исследовании у 5 (16,7%) больных молодого возраста и 3 (10,0%) пациентов позднего возраста, отличия статистически незначимы (р=0,704).
В материале исследования среди стрессов, связанных с конфликтами в семье, у больных молодого и позднего возраста не выявлены ситуации, где источником психотравм становился супруг, другие родственники или семья в целом.
ПД, вызванные стрессом на работе, в исследовании чаще встречались в позднем возрасте (23,3% депрессий) и реже – у больных молодого возраста (16,7%). Отличия статистически незначимы (р=0,747).
В исследовании психотравмирующие ситуации потери работы вызвали равное число ПД в молодом и позднем возрасте (по 6,7% в каждой возрастной группе). Стрессы, связанные с ухудшением ситуации на работе (конфликты с руководством и сотрудниками; вынужденный переход к худшим условиям труда, снижение оплаты), вызвали несколько больше ПД в молодом возрасте (10,0% больных) и меньше – в позднем (6,7%); отличия статистически незначимы (р=0,704). Учет динамики трудового статуса пенсионеров потребовал незначительной коррекции числа больных позднего возраста, перенесших стрессы ухудшения и потери работы. На момент включения в исследование в группе ПД позднего возраста 9 пациентов находились на пенсии. Причинами ПД у 5 из 9 пенсионеров были стрессы, связанные с работой. Трое пенсионеров оказались в депрессивном состоянии после того, как потеряли работу (все отстранены руководством); двое из них – при достижении пенсионного возраста, один – через 5 лет работы на пенсии. ПД после ухода с работы по инициативе руководства при достижении пенсионного возраста условно можно отнести к классу «депрессий, связанных со стрессом выхода на пенсию», часто обсуждаемых в литературе. Двое (из 4) работающих пенсионеров были вынуждены сменить работу на неквалифицированный труд с понижением зарплаты (также по требованию руководства), что привело к развитию ПД. Еще один случай депрессии в позднем возрасте был связан с рабочим стрессом меньшей тяжести – изменением условий труда на равноценные. 
В результате количество ПД, вызванных стрессами на работе, в позднем возрасте (20,0%) незначительно превысило количество аналогичных депрессий молодого возраста (16,7% больных). Отличия статистически незначимы. В нашем исследовании одной из причин минимальных отличий частоты ПД, вызванных стрессами на работе, в молодом и позднем возрасте может быть значительное преобладание женщин в выборке исследования (90% в группе позднего возраста).
Отдельного внимательного изучения заслуживает проблема стрессов и ПД, связанных с выходом на пенсию. 
В выборке исследования, в группе позднего возраста 2 из 9 пенсионеров назвали главной причиной своей депрессии психотравму ухода на пенсию. Малые размеры выборки пилотного исследования не предусматривают ответов на вопросы репрезентативности. Результат позволяет предположить, что в общей популяции приблизительно 1 из 5 случаев ухода на пенсию вызывает тяжелый стресс.
Изучение в исследовании психотравмирующих ситуаций, прямо не связанных с работой и семьей, позволяет отметить, что количество ПД, вызванных финансовыми проблемами, в позднем возрасте (13,3% больных) в 2 раза выше аналогичного показателя группы молодого возраста (6,7% больных); отличия статистически незначимы (р=0,667).
В группе молодого возраста ПД, вызванные финансовыми проблемами, были выявлены у 2 (6,7%) больных. В одном случае депрессия возникла после острого стресса, в другом – депрессия развивалась одновременно с хронической психотравмирующей ситуацией материального неблагополучия. Вопреки ожиданиям, в исследовании стрессы материального неблагополучия в группе молодого возраста вызвали ПД у женщин старше 30 лет, имеющих детей. Больная 38 лет проживала одна с ребенком. Острый дефицит финансов возник после того, как бывший муж вступил в новый брак и прекратил оказывать материальную помощь. Больная 41 года проживает с мужем и двумя несовершеннолетними детьми. Оба супруга работают (больная – с неполной занятостью), семья несколько лет находится в ситуации хронического финансового неблагополучия, нарастающего с повышением цен на фоне глобальных финансовых кризисов. Когда доходы семьи сравнялись с расходами на покупку еды, больная начала воспринимать все реплики мужа и детей по поводу нехватки денег исключительно как упреки в свой адрес, постепенно сформировалась развернутая ПД.
Стрессы материального неблагополучия и вызванные ими ПД в молодом и позднем возрасте оказались сходными по тяжести и развитию. Во всех наблюдаемых случаях в развитии депрессии участвовал общий фактор-посредник – отсутствие у больных объективной возможности повышения доходов за счет других источников. Распространенность в позднем возрасте фактора-посредника (одинокие пенсионеры с плохим здоровьем), возможно, связана с более частыми стрессами и депрессиями финансового дефицита. В молодом возрасте наличие ребенка резко ограничивает разнообразие доступных источников дохода 
(в основном для женщин). Увеличение числа детей и/или сокращение семьи до одного родителя многократно повышает расходы и/или снижает доходы. В молодом возрасте большинство семей имеет близких родственников и друзей, способных оказывать материальную помощь. Редкость одиночества молодых семей с детьми объясняет меньшую частоту стрессов и депрессий финансового дефицита по сравнению с поздним возрастом. Однако именно в этих редких случаях отсутствие финансовой помощи родственников и недоступность других источников дохода доводят материальное положение семьи с детьми ниже порогов бедности и прожиточного минимума.
При всем разнообразии остроты, тяжести и содержания проанализированных психотравмирующих ситуаций, связанных с проблемами на работе, в семье, финансовой нестабильностью, субъективное отношение к психотравмам, поведение переживания стресса и депрессий отличается от рассмотренных ранее стрессов утраты. Для уточнения субъективного восприятия стрессов больными молодого и позднего возраста была проведена сравнительная возрастная оценка по субшкалам психометрического опросника ALE. Для увеличения размеров сравниваемых групп были объединены пациенты, перенесшие стресс потери работы (исключая стресс выхода на пенсию), вынужденного ухудшения условий работы, финансового неблагополучия, семейных конфликтов (исключая разводы) и болезни родственников, кроме внезапных острых случаев, угрожающих жизни. Объединенная группа получила условное название «стрессы обычной жизни». Результаты оценок представлены в табл. 3.
При описании результатов в первую очередь можно отметить более низкие значения баллов по всем субшкалам ALE (кроме «вызова») по сравнению с оценками стрессов утраты. Данный результат отражает закономерно менее тяжелое субъективное восприятие стрессов «обычной жизни», объективные клинические и психометрические оценки тяжести которых также меньше тяжести психотравм утраты. Субшкала «утраты» закономерно показала самые низкие значения (8,8±2,3 балла у больных молодого возраста и 8,0±3,6 – позднего возраста) при ПД, причина которых не связана с переживанием утраты. Субъективное чувство угрозы при стрессах «обычной жизни» также было достаточно слабым. Оценки субшкалы «угрозы» составили 12,2±3,8 балла у молодых больных и 11,3±4,3 балла – в позднем возрасте. Самые высокие значения отмечались по субшкале «вызова», причем среди «стрессов обычной жизни» оценки выделялись незначительно, но при сравнении со стрессами утраты переживания вызова были сильнее в несколько раз. В молодом возрасте оценка субшкалы «вызова» составила 13,7±4,3 балла, в позднем – 14,4±5,6 балла. Высокие показатели субшкалы «вызова» отражали скрытые под статусом ПД пациентов молодого и позднего возраста субъективные психологические резервы к преодолению трудностей, поиску выхода из ситуаций стресса, не содержащих объективно необратимых и безнадежных событий. Все оценки субшкал ALE при стрессах «обычной жизни» не обнаруживали достоверных отличий между больными молодого и позднего возраста.
Близким по содержанию к психотравмам финансового неблагополучия является стресс, связанный с невозможностью своевременного выполнения кредитных обязательств или выплаты крупного долга. Данные стрессы вызвали 2 (6,7% больных) ПД в группе молодого возраста и 1 (3,3%) случай депрессии у больной позднего возраста. Объективно ситуации стресса у всех пациентов не включали принципиальные угрозы или невыполнимые задачи, кредиты не несли рисков потери жилья и были уже частично (на 30–60%) выплачены. Депрессии всех больных развивались постепенно, были неглубокими, но в определенный момент малозаметные стрессовые факторы приводили к декомпенсации, появлялась стойкая мысль о неспособности расплатиться, вокруг которой формировался психогенный депрессивный синдром. В остальных случаях, после лечения депрессии, в ровном настроении пациенты заново оценивают проблемы и самостоятельно находят пути решения.
Одна больная молодого возраста и одна больная позднего возраста перенесли стрессы криминальных нападений (ограбление без вреда здоровью и крупных материальных потерь). Психогенная реакция на ситуацию нападения у данных пациенток не ограничилась транзиторным шоком и продолжила развитие в форме острой депрессивной реакции (по 3,3% ПД в группах молодого и позднего возраста).
Тяжелые соматические заболевания, декомпенсация соматических функций были критерием исключения в исследовании и описанные стрессы и депрессии не встречались в группе позднего возраста. В исследование не включались пациенты позднего возраста, требующие постоянного ухода по соматическому состоянию, и больные, проживающие в домах-интернатах [1]. При сочетании стрессов соматической нетрудоспособности и материального неблагополучия депрессии больных позднего возраста включались в группу финансового дефицита. Среди психотравмирующих причин депрессии больные позднего возраста с компенсированной хронической соматической патологией субъективно на первое место ставили нехватку денег. Соматическая нетрудоспособность отдельно не вызывала депрессий.
Кроме депрессий, не вошедших в клинический материал в соответствии с критериями исключения, несколько распространенных видов стресса и депрессий не встречались у пациентов в исследовании. Основной причиной являлся малый размер выборки пилотного исследования: две группы из 30 больных молодого и позднего возраста могли не вместить многие варианты стрессов. В исследовании не было депрессий угрозы уголовной ответственности. Основной контингент данных больных психиатры наблюдают при нахождении в условиях временного ограничения свободы и в рамках судебно-психиатрических экспертиз. Не встречались пациенты с ПД после стрессов угрозы жизни и безопасности в ситуациях боевых действий, природных и техногенных катастроф. Данные стрессы преобладают у молодых мужчин, почти отсутствующих в выборке исследования. Стрессы угрозы жизни, вынужденной миграции не встречались в клиническом материале также по причине отсутствия войн, катастроф, социальных потрясений во время проведения исследования.

Заключение

Сравнительный анализ психотравмирующих ситуаций, вызывающих ПД у больных молодого и позднего возраста, включал основные признаки стресса (содержание, острота, длительность, субъективная и объективная тяжесть), определяемые клиническим методом и с помощью стандартизированных шкал: объективной SRRS и субъективной ALE выявил следующие результаты.
На уровне статистических тенденций и клинического впечатления в позднем возрасте количество и тяжесть психотравмирующих событий были выше, чем в молодом. Клиническое сравнение остроты стрессов, вызвавших ПД у пациентов молодого и позднего возраста, выявило, что острые стрессы в молодом возрасте встречались незначительно чаще (63,3% больных), чем в позднем (46,7%), отличия недостоверны. Интервалы между стрессом и развитием ПД были разными – от одновременного до развития депрессии через 1–2 года после психотравмы. Хронические стрессы у части больных продолжали действовать и во время развернутой депрессии, иногда сохранялись после завершения депрессии. Достоверных отличий времени развития депрессии после действия стресса между возрастными группами не было. Внутри возрастных групп при оценке среднего интервала времени от действия острого и хронического стресса до начала депрессии выявлены высокодостоверные отличия: 3,0±3,7 и 8,9±6,5 мес при остром и хроническом стрессе в молодом возрасте и 2,2±1,7 и 8,9±6,2 мес – в позднем возрасте (р=0,000 в обеих группах).
Клиническая и психометрическая оценка объективной и субъективной тяжести стресса не выявила достоверных отличий у пациентов с ПД молодого и позднего возраста. 
В обеих возрастных группах преобладали стрессы умеренной и тяжелой степени: средние суммарные баллы SRRS и ALE в молодом возрасте составили 51,6±18,3 и 37,3±6,5; в позднем – 53,5±23,5 и 35,8±4,9. При сравнении содержания психотравмирующих ситуаций (объединенных в три группы: стрессы в семье, на работе и др.) у больных с ПД молодого и позднего возраста не выявлено достоверных отличий по частоте встречаемости каждой темы стрессов. Установлена статистическая тенденция (р=0,13) к преобладанию в позднем возрасте частоты стрессов невосполнимой утраты (30,0% депрессий позднего возраста и 6,7% молодого). В молодом возрасте отмечена тенденция большей частоты стрессов, связанных с разводом (30,0% депрессий молодого возраста и 6,7% позднего); р=0,13. Расчет объема выборки, необходимого для достижения статистической значимости отличий частоты психотравмирующих ситуаций невосполнимой утраты и стрессов развода у больных с ПД молодого и позднего возраста, показал, что при уровне р=0,05 общее число пациентов в сравниваемых группах должно быть не менее 68. Среди других возрастных отличий «стрессы выхода на пенсию» закономерно выявлялись только в группе позднего возраста.
Сравнение субъективной оценки стрессов с помощью субшкал ALE у больных с ПД молодого и позднего возраста выявило в основном сходное восприятие одинаковых стрессов пациентами разного возраста. При стрессах утраты в обеих возрастных группах отмечались высокие значения субшкал «утраты» ALE (18,1±1,6 балла в молодом возрасте и 17,7±2,2 балла в позднем возрасте, отличия недостоверны). Сравнение оценок других субшкал показало, что больные с ПД молодого возраста склонны воспринимать стрессы утраты еще и как ситуации угрозы (ожидание, что пережитое принесет новые потери). Средний балл субшкалы ALE «угрозы» в молодом возрасте составил 18,1±5,0; в позднем возрасте – 15,4±3,7; отличия статистически значимы (р=0,022). Сравнение субъективной оценки стрессов, не относящихся к переживаниям утраты (сложности на работе, в семье, финансовая нестабильность), по субшкалам ALE не выявило достоверных отличий между возрастными группами. Наибольший балл отмечался по субшкале ALE «вызов» (13,7±4,3 балла в молодом возрасте и 14,4±5,6 – в позднем). Данный результат отражает наличие у депрессивных больных молодого и позднего возраста скрытых психологических резервов к поиску выхода из ситуаций стресса без объективной необратимости.
Таким образом, психотравмирующие события, вызывающие ПД в молодом и позднем возрасте, обнаружили значительное сходство по большинству признаков (острота, длительность, содержание, субъективная и объективная тяжесть). Изучение взаимосвязи преморбида, стрессов с клиническими особенностями ПД молодого и позднего возраста является задачей следующего этапа исследования.


Сведения об авторах

Иванец Николай Николаевич – чл.-кор. РАН, проф., засл. деят. науки РФ, д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии лечебного фак-та, дир. НИО «Психическое здоровье» НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: nivanets@mail.ru
Кинкулькина Марина Аркадьевна – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии, зам. дир. по науч. и инновационной деятельности НИО «Психическое здоровье» НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: kinkulkina@gmail.com
Морозов Дмитрий Игоревич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: morozov.dmitrii@gmail.com
Авдеева Татьяна Ивановна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Морозов Д.И., Авдеева Т.И. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей преморбида психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста (пилотное исследование). Часть 1. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (2): 4–18. / Ivanets N.N., Kinkul'kina M.A., Morozov D.I., Avdeeva T.I. Psikhogennye depressii: sovremennyi vzgliad na vozrastnye osobennosti klinicheskoi kartiny i terapii. Sravnitel'naia kharakteristika osobennostei premorbida psikhogennykh depressii u bol'nykh molodogo i pozdnego vozrasta (pilotnoe issledovanie). Chast' 1. Psiсhiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (2): 4–18. [in Russian].
2. Ferguson E, Matthews G, Cox T. The Appraisal of Life Events (ALE) Scale: Reliability and validity. Br J Health Psychol 1999; 4: 97–116. DOI: 10.1348/135910799168506
3. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res 1967; 11 (2): 213–8. DOI: 10.1016/0022-3999(67)90010-4
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975; 12 (3): 189–98. DOI: 10.1016/0022-3956 (75)90026-6
5. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32: 50–5. DOI: 10.1111/j.2044-8341.1959.tb 00467.x
6. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382–9. DOI: 10.1192/bjp.134.4.382
7. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67 (6): 361–70. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера, 2002. / Rebrova O.Yu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm
STATISTICA. M.: Mediasfera, 2002. [in Russian]
9. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 2003; 301 (5631): 386–9. DOI: 10.1126/science.1083968
10. Kendler KS, Kuhn JW, Vittum J et al. The interaction of stressful life events and a serotonin transporter polymorphism in the prediction of episodes of major depression: a replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62 (5): 529–35. DOI: 10.1001/archpsyc.62.5.529
11. Turvey CL, Carney C, Arndt S et al. Conjugal loss and syndromal depression in a sample of elders aged 70 years or older. Am J Psychiatry 1999; 156 (10): 1596–601. DOI: 10.1176/ajp.156.10.1596
Количество просмотров: 390
Следующая статьяЕще раз о Феназепаме (израильско-российский взгляд)