Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2017

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) представляет собой тяжелый вариант личностной патологии, сопровождающейся шлейфом социальных и медицинских последствий. Данные литературы демонстрируют значительный разброс показателей распространенности ПРЛ. Цель исследования – выявление распространенности и клинических особенностей ПРЛ среди студентов вузов. Были обследованы 674 студента старших курсов вузов, ПРЛ выявлено у 24 (3,56%) человек. Соотношение женского и мужского пола у пациентов с ПРЛ составило 3:1. Все больные обнаруживали клинические проявления ПРЛ, сопровождающиеся нарушениями межличностных отношений. Расстройство было представлено аффективным (58,3%) и импульсивным вариантами (41,7%). Никто из выявленных больных ранее не обращался к психиатру. Предлагается алгоритм психотерапевтического лечения пациентов с ПРЛ молодого возраста.
Ключевые слова: пограничное расстройство личности, распространенность, неклинические группы.
Для цитирования: Романов Д.В., Стрельник С.Н., Стальнова Т.В., Сергеева Е.А. Исследование распространенности пограничного расстройства личности в неклинических группах. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 3–4: 20–23.


Investigation of prevalence of borderline personality disorder in nonclinical groups

D.V.Romanov, S.N.Strelnik, T.V.Stalnova, E.A.Sergeeva
Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89
romanovdit@mail.ru

Borderline personality disorder is a severe variant of a personal anomaly, accompanied by a trail of social and medical consequences. Studies show a significant variation in the prevalence of borderline personality disorder. The aim of the study was to identify the prevalence and clinical features of borderline personality disorder among students. 674 students of senior courses of universities were studied, borderline personality disorder was detected in 24 (3.56%) people. Ratio of female and male sex in patients with BPD was 3:1. All patients showed clinical manifestations of borderline personality disorder, accompanied by impaired interpersonal relationships. The disorder was presented by an affective (58.3%) and impulsive variant (41.7%). None of the identified patients had previously consulted a psychiatrist. The algorithm of psychotherapeutic treatment of BPD patients of young age is proposed.
Key words: borderline personality disorder, prevalence, non-clinical groups.
For citation: Romanov D.V., Strelnik S.N., Stalnova T.V., Sergeeva E.A. Investigation of prevalence of borderline personality disorder in nonclinical groups. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 3–4: 20–23.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) занимает особое место в спектре личностных аномалий, поскольку часто рассматривается исследователями как модель изучения личностных расстройств [1]. ПРЛ характеризуется высокой распространенностью, варьирующей, по данным различных авторов, от 2 до 7% [2–4]. Высокую значимость исследований ПРЛ обусловливают характерный для этих пациентов высокий суицидальный риск, частая ассоциация с другими психическими расстройствами, а также значительные социальные затраты на лечение и реабилитацию пациентов [5–7]. А.Б.Смулевич [8] относит ПРЛ к расстройствам личности с проявлениями психопатологического диатеза, объем медикаментозного вмешательства при которых сопоставим с объемами вмешательства при эндогенных заболеваниях. ПРЛ страдают преимущественно женщины, которые обнаруживают данную патологию в 4 раза чаще, чем лица мужского пола [2, 4]. Манифестация расстройства происходит в подростковом и молодом возрасте, ПРЛ считается серьезной проблемой этой возрастной группы [2]. Наблюдается постоянный рост интереса к исследованиям ПРЛ в неклинических группах [9–11]. Исследователи распространенности ПРЛ в неклинических группах подчеркивают важность изучения проявлений расстройства, не затронутого влиянием лекарственного патоморфоза. Кроме того, психиатрическое вмешательство на ранних этапах развития патологии может быть эффективным в плане превенции развития осложнений расстройства. В связи с этим исследование распространенности и характеристик ПРЛ в студенческой среде представляется актуальной задачей.
Целью настоящего исследования стало выявление распространенности и клинических особенностей ПРЛ среди студентов старших курсов высших учебных заведений.

Материалы и методы
Для скрининга ПРЛ применялся Mclean screening instrument for borderline personality disorder (MSI-BPD), признанный наиболее подходящим инструментом для выявления данного расстройства у старших подростков и молодых людей [12]. Исследование проводилось в соответствии с международным стандартом качества научных исследований. До включения в анализ у всех участников получено письменное информированное согласие. Были обследованы 674 студента старших курсов высших учебных заведений, 70,8% из них составляли лица женского пола, 29,2% – мужского. Средний возраст обследованных составил 23,4±6,1 года; 36 (5,34%) человек из группы обследованных лиц соответствовали критериям ПРЛ. В отношении выделенной группы лиц с целью верификации диагноза использовался опросник DIB-R и производилась клиническая экспертная оценка. В результате 24 (3,56% всей исследованной группы) человека были квалифицированы как пациенты с ПРЛ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась в операционной системе Windows XP с использованием программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 6.0. Средние значения показателей представлены co стандартными ошибками (Мср.±m). Достоверность различий средних значений показателей оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента с заданной надежностью 95% или уровнем значимости (p) 0,05.
Соотношение женского и мужского пола в группе исследованных лиц составило 3:1. Клинико-психопатологическая оценка показала, что 14 (58,3%) человек могут быть отнесены к аффективному подтипу по классификации J.Oldham, 10 (41,7%) человек соответствовали импульсивному варианту. Пациенты исследованной группы демонстрировали типичные признаки ПРЛ – выраженную эмоциональную неустойчивость с перепадами настроения в течение одних суток от эйфории до подавленности или приступов гнева. Переживания гнева и эксплозивные вспышки сопровождались криком, физической и вербальной агрессией; 8 (33,3%) пациентов данной группы обнаруживали наличие в течение жизни эпизодической суицидальной идеации, у 2 отмечались незавершенные суициды в анамнезе. Самоповреждающие действия были отмечены у 17 (70,8%) пациентов и включали самопорезы, расцарапывания, прижигания сигаретами, татуирование. Все они подтвердили наличие неустойчивой самооценки, которая зависела от степени удовлетворенности пациента внешней ситуацией. Отмечались колебания самооценки от самовосхищения до переживания пустоты и ничтожности. Отношения со значимыми лицами больные характеризовали как напряженные, конфликтные. Все обследованные имели опыт интимных отношений и более одного цикла идеализации-обесценивания в анамнезе. Развернутые квазипсихотические эпизоды отмечались у 3 обследованных, во всех случаях развитию расстройства предшествовало напряженно-конфликтное взаимодействие со значимыми лицами. В клинической картине эпизода отмечались кратковременные (1–2 дня) дереализационные расстройства, тревога, транзиторные персекуторные идеи (порчи, отравления), завершившиеся спонтанной нормализацией и формированием частичной критики к пережитому состоянию; 16 (66,7%) человек подтвердили наличие депрессивных и субдепрессивных эпизодов в течение жизни. Никто из пациентов с ПРЛ ранее не обращался к психиатру и не получал психофармакотерапии или психотерапии. Ранее обращались за психологической помощью 3 пациента.
Было произведено сравнение выраженности психопатологических комплексов у пациентов двух подгрупп – аффективного и импульсивного вариантов ПРЛ посредством применения DIB-R (см. таблицу).
У больных с аффективным вариантом ПРЛ отмечались значимо большая, чем у пациентов с импульсивным вариантом, выраженность аффективных расстройств (11,2 и 8,5 соответственно), суицидальной и парасуицидальной активности (4,2 и 1,75), а также реакций избегания одиночества (5,2 и 3,75). У пациентов импульсивного типа значимо чаще отмечалось злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ). В данной группе выявлялась также достоверно большая выраженность перцептивно-когнитивных расстройств и повторяющихся проблем в отношениях.

Обсуждение
В исследуемой группе преобладал аффективный вариант ПРЛ, характеризующийся большей выраженностью аффективных расстройств, суицидальной/парасуицидальной активности и реакциями избегания одиночества. Клиническая картина у пациентов данной подгруппы была более типична для «классической» симптоматики ПРЛ и определялась в основном аффективной дисрегуляцией, ассоциированными депрессивными расстройствами и нарушениями межличностных отношений. Меньшая часть пациентов относилась к импульсивному типу расстройства, где на фоне общих проявлений аффективной дисрегуляции отмечались частые эксплозивные реакции, злоупотребление ПАВ и перцептивно-когнитивные расстройства. Данный клинический вариант представляется переходной формой между классическим ПРЛ и диссоциальным расстройством личности. Все пациенты исследованной группы получили рекомендации по психофармакологическому и психотерапевтическому лечению, из них 18 дали согласие на проведение курса индивидуальной психотерапии, которая проводилась по авторской методике, разработанной на основе Mentalization based treatment – MBT (Терапия, основанная на ментализации, A.Bateman, P.Fonagy). Методика имела интегративную направленность и применялась индивидуально. Целью психотерапии пациентов с ПРЛ выступало обучение самопониманию и самоконтролю через идентификацию аффектов и отношений. Курс психотерапии имел длительность 6 мес. Алгоритм психотерапии включал следующие звенья: работу по поддержанию и укреплению рабочего альянса и профилактике прерывания терапии; выявление дихотомического и парадоксального мышления и преодоление когнитивных ошибок; обучение идентификации аффекта, совладанию с аффектом, сдерживанию абреакций; поддержание системы регуляции самооценки пациента; нацеленность на исследование отношений и их динамики для предотвращения развития циклов «идеализации/обесценивания». В результате проведенного лечения у пациентов отмечалось улучшение эмоциональной регуляции, устойчивости к отвержению и рост самопонимания.

Заключение
Проведенное исследование показало достаточно высокую распространенность ПРЛ среди студентов старших курсов вузов (3,56%). Полученные данные сопоставимы с результатами исследований в неклинических группах, проведенных зарубежными авторами. Никто из выявленных пациентов ранее не обращался к психиатру. Отмечена выраженная диссоциация между наличием дезадаптирующей клинической симптоматики и избеганием обращения в психиатрическую службу. Это позволяет говорить о «латентной» распространенности расстройства. Полученное соотношение полов (3:1) с преобладанием женщин характерно для ПРЛ. Все пациенты обнаруживали клинические проявления ПРЛ, сопровождающиеся нарушениями межличностных отношений; 1/3 пациентов фиксировали наличие в течение жизни эпизодической суицидальной идеации, у 2 отмечались незавершенные суициды в анамнезе. Самоповреждающие действия были отмечены у 70,8%. Развернутые квазипсихотические эпизоды отмечались у 3 обследованных; 2/3 пациентов подтвердили наличие депрессивных и субдепрессивных эпизодов в течение жизни. ПРЛ было представлено аффективным (58,3%) и импульсивным вариантом (41,7%). У пациентов с аффективным вариантом ПРЛ отмечались достоверно большая, чем у больных с импульсивным вариантами, выраженность аффективных расстройств, суицидальной и парасуицидальной активности, а также реакций избегания одиночества. У пациентов импульсивного типа значимо чаще отмечалось злоупотребление ПАВ. 



В отношении больных, давших согласие на лечение, применялась модифицированная модель MBT.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки отечественных и адаптации зарубежных шкал и опросников с целью повышения эффективности распознавания расстройства, и такая работа ведется в настоящее время [13]. Представляется важным проведение в молодежной среде психообразовательных мероприятий с целью увеличения обращаемости пациентов с ПРЛ к психиатру. Ранняя диагностика расстройства в молодом возрасте и своевременно начатое лечение позволят уменьшить тяжелые медицинские и социальные последствия данной патологии.


Сведения об авторах
Романов Дмитрий Валентинович – доц., зав. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО СамГМУ. Е-mail: 
romanovdit@mail.ru
Стрельник Сергей Николаевич – доц. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО СамГМУ. Е-mail: sssam12@rambler.ru
Стальнова Татьяна Владимировна – ординатор каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО СамГМУ. Е-mail: 
romanovdit@mail.ru
Сергеева Евгения Александровна – ординатор каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО СамГМУ. Е-mail: 
romanovdit@mail.ru