Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Прежде всего, я хотел бы оговориться, что существующие подходы DSM и ICD к диагностической классификации не являются совершенными. Другие авторы подробно останавливались на ограниченности этих категориальных подходов к диагностике ¹ , поэтому я не буду повторять их в этой работе. Я также хочу сказать, что у дименсиональной концепции психопатологии есть некоторые преимущества перед категориальной.  Тем не менее я вполне уверен, что эмпирически выведенная дименсиональная классификация не заменит DSM-5/ICD-11 в ближайшее время, если вообще когда-либо.
Было выявлено восемь потенциальных барьеров на пути интеграции в клиническую практику одной из таких моделей: иерархической классификации психопатологии (Hi-TOP) ² . Среди них продолжительность клинических оценок, составление отчетов о клинических встречах и включение модели в процессы обучения. Подразумевается, что клиницистам потребуется некоторое убеждение. То есть клиницисты, скорее всего, будут сопротивляться такому огромному изменению, если не будет убедительных аргументов в поддержку принятия нового подхода в оценке и диагностике. Пока сторонники дименсионального подхода идентифицировали часть имеющихся препятствий, которые необходимо преодолеть, чтобы преобразовать категориальную систему в дименсиональную.  Тем не менее существуют еще некоторые важные преграды, которые не были рассмотрены, что делает такое преобразование крайне маловероятным.
Признавая, что такое изменение будет сложной задачей, Lahey и соавт. ³  важно будет продемонстрировать, что иерархический дименсиональный диагностический подход улучшает результаты лечения пациентов. Если результаты лечения пациентов не будут заметно лучше, будет трудно убедить клиническое сообщество в том, что стоит приложить усилия для изучения нового диагностического языка.
Опросы клиницистов, демонстрирующие принятие дименсионального подхода, недостаточны для обоснования изменений. Также будет недостаточно, если продемонстрировать, что пациенты, которые оцениваются с помощью дименсиональной модели, улучшаются с лечением. Без сомнения, многим пациентам станет лучше. Такой дизайн исследования аналогичен открытому испытанию лекарств. В открытом исследовании лекарственных препаратов некоторые пациенты становятся лучше, но это не означает, что лекарство эффективно.
Чтобы оправдать пересмотр подхода к оценке и диагностике пациентов, нуждающихся в лечении проблем с психическим здоровьем, необходимо будет провести рандомизированное контролируемое исследование лечения. Пациенты будут рандомизированы для оценки в соответствии с категориальными или дименсиональными подходами, лечения в соответствии с обычной клинической практикой, а затем оценены результаты. Я бы предсказал, что такое исследование обнаружит равнозначные результаты в обеих группах.
Я бы не ожидал разницы в исходе, потому что относительно большая группа пациентов будет реагировать на неспецифические аспекты лечения, независимо от того, как они будут оцениваться и диагностироваться. В психиатрической практике, где подавляющему большинству пациентов назначаются лекарственные препараты, эффект плацебо объясняет большую часть реакции на фармакологическое вмешательство ⁴ . В плацебо-контролируемых исследованиях БДР, БАР, шизофрении, ОКР и тревожных расстройств по самым скромным оценкам можно обнаружить, что существует тридцатипроцентная частота ответа на плацебо ^4–8 . Можно ожидать, что значительное число пациентов получат положительный ответ на лечение, независимо от классификационного подхода.
Другая относительно большая группа пациентов, хотя и меньшая, чем группа плацебо-ответа, не будет реагировать на лечение независимо от того, как они оцениваются и диагностируются. Возможно, 20% пациентов попадают в эту группу резистентных к лечению.
Можно спорить о точном проценте отвечающих на плацебо и резистентных к лечению пациентов, которые составили бы выборку в таком исследовании. На размер этих групп будет влиять, в частности, диагностический состав выборки.  Тем не менее я бы оценил, что ответная траектория примерно 50% пациентов, которых мы лечим в клинической практике, является в значительной степени предопределенной, и система классификации не может повлиять в отношении того, станут ли эти пациенты лучше или нет.
Для остальных 50% пациентов в выборке также возникает вопрос: у скольких из них тот или иной подход к классификации приведет к улучшению терапевтического результата? Учитывая достаточную эффективность некоторых лекарств и психотерапевтических техник, я полагаю, что положительное влияние новой классификации будет скромным и применимо не более чем к половине этих пациентов. Таким образом, я бы оценил, что диагностическая точность имеет значимый потенциал для улучшения исхода, самое большее, у 25% выборки пациентов. Конечно, это не ничтожное число пациентов. Однако это затрудняет демонстрацию того, что новый классификационный подход превосходит уже существующий.
Давайте рассмотрим попытку продемонстрировать лучший исход лечения, основанный на одном классификационном подходе по сравнению с другим, с другой точки зрения. Сколько пациентов будут иметь лучший результат, потому что их лечат иначе, чем если бы они были диагностированы в соответствии с существующей системой классификации? Я ожидал бы, что лечение большинства пациентов будет одинаковым, независимо от диагностического подхода. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина будут назначаться независимо от того, было ли у пациента диагностировано большое депрессивное расстройство или генерализованное тревожное расстройство, или если имели место повышенные баллы при оценке дименсий по субфакторам депрессии или страха. Поскольку лечение будет отличаться только в меньшинстве случаев, будет трудно продемонстрировать, что новый и усовершенствованный диагностический подход приводит к лучшим результатам.
Помимо трудностей в убеждении клинического профессионального сообщества психического здоровья в преимуществах иерархического дименсионального подхода, существенной практической проблемой, связанной с возможным сдвигом парадигмы в психиатрической классификации, является принятие такого подхода поставщиками услуг, которые не являются специалистами в области психического здоровья. Значительная часть психиатрической помощи оказывается за пределами сектора специализированной медицинской помощи. Убедить специалистов в области психического здоровья измениться будет достаточно большим успехом. Убедить специалистов здравоохранения, не связанных с психиатрическим сообществом, таких как работники первичной медицинской помощи, освоить совершенно иной способ концептуализации и оценки психопатологии представляется крайне маловероятным. Надо отметить, что для различных сегментов медицинского сообщества нецелесообразно использовать различные диагностические подходы.
Наконец, нельзя игнорировать потенциальные политические силы, которые будут выступать против изменений из-за возможной потери доходов. Может ли Американская психиатрическая ассоциация сопротивляться изменениям из-за возможной потери дохода, полученного от публикации DSMs и библиотеки DSM? Может ли фармацевтическая промышленность противостоять изменениям, которые могут поставить под угрозу их усилия по разработке и продаже новых фармацевтических препаратов, в то время как регулирующие органы обычно определяют, каким способом описывать продукты для пациентов, оцениваемых в соответствии с новой концепцией психопатологии?
В заключение следует отметить, что эмпирически обоснованная система классификации психопатологии, безусловно, весьма желательна. Но давайте не будем упускать главного. Хотя могут быть проблемы с существующими диагностическими системами, существует также надежная эмпирическая литература, подтверждающая их валидность. Несмотря на существующие ограничения, прежде чем я потрачу время и усилия на изучение и использование HiTOP или системы, подобной HiTOP, мне нужно будет увидеть данные, демонстрирующие, что это улучшит помощь, которую я предоставляю своим пациентам.
В частности, мне хотелось бы увидеть исследования, показывающие, что больше моих пациентов, вероятно, будут чувствовать себя лучше.

Перевод: Шуненков Д.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Zimmerman M. Why hierarchical dimensional approaches to classification will fail to transform diagnosis in psychiatry. World Psychiatry. 2021;20(1):70-71.

DOI:10.1002/wps.20815