Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Диагностика постинсультной деменции Клинические особенности постинсультной деменции определяются локализацией очага (или очагов). В значительной мере страдают такие когнитивные сферы, как речь и ориентировка, в существенно меньшей степени – внимание и зрительно-пространственные функции [4]. Примерно у 2/3 больных имеются различной степени выраженности дисфазические расстройства, что существенно затрудняет оценку когнитивного состояния больных [9]. При этом степень когнитивного дефекта не всегда соответствует выраженности иной очаговой неврологической симптоматики. Помимо когнитивных нарушений для этих больных характерно наличие гемипареза (у 70% больных), нарушений ходьбы (у 80%) и недержания мочи (примерно у трети больных). Следует заметить, что при инсульте вследствие поражения крупных сосудов или кардиальной причине церебральной ишемии когнитивные нарушения нередко остаются “в тени” клинически более яркого очагового, чаще двигательного, неврологического дефекта. У пациентов с кортикальными инфарктами отмечаются афазия, апраксия, зрительно-пространственные расстройства, у пациентов с субкортикальными очагами – психомоторные нарушения, нарушения внимания, инертность. Кроме того, при субкортикальной деменции в неврологическом статусе часто имеются двигательные расстройства, замедленность и пошатывание при ходьбе, согбенная поза, гипомимия, псевдобульбарные расстройства (насильственный плач, смех). Большая часть этих нарушений при кортикальной деменции отсутствует. В практической деятельности нередко встречаются случаи комбинации кортикальных и субкортикальных расстройств. Для инфарктов в стратегических зонах характерно доминирование в неврологическом статусе когнитивных и поведенческих расстройств, двигательная симптоматика, как правило, минимальна и быстро регрессирует. При локализации инсульта в области угловой извилины симптоматика (аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия и др.) напоминает симптоматику при болезни Альцгеймера. Следует заметить, что хотя депрессия встречается у больных с инсультом в анамнезе чаще, чем у лиц контрольной группы, она сама по себе с постинсультной деменцией не связана [4]. При обследовании больных с постинсультной деменцией ведущая роль принадлежит КТ и особенно МРТ, с помощью которых можно оценить количество, объем и локализацию церебральных сосудистых очагов [13, 14]. С помощью ультразвуковой допплерографии и церебральной ангиографии (проведенной по соответствующим показаниям) можно выявить атеросклеротические изменения экстра- и интракраниальных сосудов. В случае подозрения на эмболический характер инсульта, помимо ЭКГ, показано проведение эхокардиографии и холтеровского мониторирования. При электроэнцефалографии у большинства пациентов отмечается усиление медленноволновой активности, нередко носящее асимметричный характер. В ряде случаев ценную информацию можно получить с помощью лабораторных методов исследования (уровень липидов в сыворотке крови, СОЭ, серологические тесты на сифилис и заболевания соединительной ткани, исследование свертывающей системы крови и т.д.). Исследование цереброспинальной жидкости при постинсультной деменции, как правило, большого диагностического значения не имеет, за исключением случаев, в которых требуется проведение дифференциального диагноза с интракраниальной опухолью, инфекционным процессом или васкулитом.
Патогенетические и терапевтические аспекты сосудистых поражений головного мозга. Применение мемантина при церебральной ишемии Лечение постинсультной деменции носит дифференцированный характер, что определяется гетерогенностью патологического процесса. Вследствие большого числа этиопатогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае должны учитываться причины, приведшие к возникновению постинсультной деменции. Поэтому ведение больных с эмболией кардиогенного генеза, окклюзией или стенозом магистральных артерий головы или преимущественным поражением мелких церебральных сосудов будет разниться. Деменция вследствие сосудистого поражения головного мозга рассматривается как один из вариантов обратимой деменции, однако присоединение болезни Альцгеймера к цереброваскулярной недостаточности в значительной мере снижает эффективность вторичной профилактики когнитивного дефекта. Оптимальным является воздействие на патогенетические механизмы, приводящие к поражению головного мозга, как в остром периоде инсульта, так и по его завершении. В настоящее время особое значение в патогенезе сосудистых (и первично-дегенеративных) поражений головного мозга придается процессам эксайтотоксичности и апоптоза. Поскольку при этих процессах имеет значение избыточная активация глутаматергической системы, активно изучаются антагонисты NMDA-системы. Под эксайтотоксичностью понимается избыточная активация нейрональных аминокислотных рецепторов. Глутамат, являясь аминокислотой, исполняет роль одного из нейротрансмиттеров и в головном мозге образуется из эндогенных предшественников, в основном из альфа-кетоглутарата, являющегося продуктом цикла Кребса. Глутамат, подобно другим нейросекреторным продуктам, первоначально синтезируется эндоплазматическим ретикулумом, а затем транспортируется в аппарат Гольджи. Из аппарата Гольджи глутамат в виде везикул, покрытых билипидной мембраной, транспортируется по аксонам с помощью комплексной системы микротубул. Достигая пресинаптической мембраны, он путем экзоцитоза высвобождается в синаптическую щель. Затем глутамат взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на постсинаптической мембране, и открывает расположенные на этой мембране кальциевые каналы, что сопровождается поступлением ионов кальция и натрия в клетки и запускает целый каскад внутриклеточных процессов [17–19]. Выделяют 3 основных типа ионотропных глутаматных рецепторов [a-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолепропионовая кислота (сокр. англ. AMPA), каинат и N-метил-D-аспартат, сокр. англ. NMDA] и несколько типов метаботропных рецепторов [17]. Метаботропные рецепторы участвуют в передаче возбуждения внутри клетки, активация ионотропных глутаматергических рецепторов приводит к открытию ионных каналов и, как результат, деполяризации клеточных мембран [20]. AMPA-рецепторы участвуют в осуществлении быстрой глутаматергической нейротрансмиссии, они проницаемы для ионов натрия и калия, а некоторые из них (у которых отсутствуют GluR2-субъединицы) – и для ионов кальция [17]. NMDA-чувствительные ионотропные глутаматные рецепторы прикрепляются к каналам, проницаемым для ионов натрия, калия и кальция [17]. NMDA-рецепторам в настоящее время придается особое значение. В нормальных условиях активация NMDA-рецепторов связана с пластичностью структур центральной нервной системы и играет определенную роль в таких процессах, как обучение и память [17]. Однако при патологических состояниях избыточная длительная активация этих рецепторов может приводить к гибели нейронов. Избыточная активация глутаматных рецепторов при различных по происхождению патологических состояниях, в том числе при церебральной ишемии, сопровождается массивным поступлением в нейроны ионов кальция и натрия, приводит к деполяризации мембраны и активации вольтажзависимых кальциевых каналов, что в свою очередь сопровождается еще большим увеличением поступления ионов кальция в клетки. Индуцированное глутаматом повышение содержания кальция в нейронах приводит к повышению активности ряда ферментов, включая протеинкиназу С, кальций/кальмодулинзависимую протеинкиназу II, фосфолипазы, протеазы, NO-синтетазу, эндонуклеазы и орнитиндекарбоксилазу. Эти и другие ферменты в данной ситуации приводят к нарушению структуры белков, образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов. При этом важную роль играет митохондриальная дисфункция, поскольку повышение уровня кальция в митохондриях коррелирует с активностью образования свободных радикалов. Головной мозг является весьма уязвимой целью для свободнорадикального поражения. Он содержит большое число липидов, являющихся субстратом свободнорадикальных реакций, а также ионов железа, являющегося катализатором подобных реакций. Следует учитывать и то, что у пациентов с деменцией сосудистого и первично-дегенеративного генеза имеется снижение ряда антиоксидантов, особенно витаминов A, C и E, в сыворотке крови [21]. Таким образом, значительное увеличение в условиях церебральной ишемии возбуждающих аминокислот – L-глутамата и L-аспартата – может приводить к тяжелому функциональному дефекту и гибели нейронов. При этом имеется зависимость между тяжестью ишемического повреждения и степенью увеличения концентрации глутамата. Однако само по себе увеличение уровня глутамата не является единственной и обязательной причиной гибели нейронов в условиях ишемии, поскольку ряд других факторов определяет подверженность нейронов к повреждениям даже при нормальном уровне глутамата, например снижение потенциала покоя клеточных мембран или накопление ионов кальция внутри клеток [22]. Также имеют значение возникновение оксидантного стресса, воспалительные реакции и нарушение гематоэнцефалического барьера [22]. Повышение в условиях ишемии уровня внеклеточного глутамата приводит к активизации глутаматных рецепторов и избыточному поступлению ионов кальция в клетки, нарушению функционирования митохондриальных структур с формированием оксидантного стресса [19, 23]. Таким образом, целью нейропротективной терапии при инсультах на клеточном и молекулярном уровнях является уменьшение образования свободных радикалов, снижение процессов перекисного окисления липидов, эксайтотоксичности и избыточного поступления ионов кальция в клетки [23, 24]. Экспериментальные данные свидетельствуют о нейропротективном эффекте антагониста NMDA-рецепторов мемантина при сосудистых поражениях головного мозга, поскольку его назначение препятствует последующим ишемическим/гипоксическим повреждениям нейронов как при глобальной, так и при локальной ишемии [17, 20, 25, 26]. В эксперименте было показано, что на фоне введения мемантина выраженность ишемических повреждений уменьшается в среднем на 25% [27]. Одним из механизмов действия этого препарата является нормализация энергетического баланса и стабилизация клеточных мембран [28]. Мемантин способен влиять на механизмы оксидантного стресса, уменьшая образование свободных радикалов [29]. Введение мемантина в первые часы после окклюзии средней мозговой артерии у экспериментальных животных приводит к уменьшению церебрального отека и нарушений гематоэнцефалического барьера, что сопровождается уменьшением выраженности неврологического дефекта [30]. Помимо этого, препарат также способен уменьшать выраженность ишемических изменений и степень церебрального отека после пролонгированного периода ишемии – в условиях реперфузии [27]. Важно заметить, что повышение уровня глутамата при острой ишемии носит двухфазный характер – сразу после окклюзии сосуда и отсроченно, через 2–4 ч после реперфузии [22]. Выраженность второго пика повышения глутамата лучше коррелирует с размерами инфаркта, чем первый пик, и именно во второй период (через несколько часов или даже сутки от начала заболевания) использование антагонистов глутаматных рецепторов может быть наиболее эффективно [22]. В настоящее время получены данные, свидетельствующие об эффективности мемантина при сосудистой деменции. J.-M. Orgogozo и соавт. [31] опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого 28-недельного исследования, проведенного в 50 центрах Франции, Бельгии и Швейцарии. В это исследование был включен 321 пациент с сосудистой деменцией, у большинства из них (более 80%) имелись мелкие очаги в белом веществе головного мозга, а у 30% – крупные постинсультные очаги (в сочетании с мелкими очагами или изолированно). Больные получали либо 10 мг мемантина дважды в день, либо плацебо. Эффективность терапии определяли с использованием нейропсихологического тестирования, а также на основании впечатления врача и ухаживающих за пациентами лиц (шкала CIBIC-plus). Через 28 нед терапии в группе лиц, получавших мемантин, показатели шкалы ADAS-cog значительно улучшились по сравнению с группой, получавшей плацебо: среди пациентов, получавших мемантин, средний балл вырос в среднем на 0,4 пункта, в группе плацебо – снизился на 1,6 пункта, таким образом, к концу исследования разность между группами составила 2 пункта. Аналогичные по своему характеру изменения были отмечены и по другим, использованным в этом исследовании шкалам – краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), когнитивной шкале Gottfries-Brane-Steen и шкале наблюдения среднего медперсонала за пожилыми пациентами. Эффективность мемантина была более значительной у больных с большей выраженностью когнитивных нарушений. Пациенты хорошо переносили мемантин, частота побочных эффектов в обеих группах была одинакова. Аналогичные результаты были получены в Великобритании [32]. Рассматривая результаты этих исследований, следует подчеркнуть то, что в них были использованы шкалы, разработанные скорее для диагностики болезни Альцгеймера, а не для диагностики сосудистой (включая постинсультную) деменции. При сосудистой деменции, во всяком случае при большинстве ее вариантов, более значительно страдают исполнительные функции, которые упомянутыми шкалами детально не оцениваются. Однако даже при использовании этих “более грубых” в контексте диагностики сосудистой деменции шкал были получены весьма обнадеживающие результаты. Не менее важным представляется то, что мемантин способен замедлить прогрессирование когнитивных нарушений у больных сосудистой деменцией, либо воздействуя на патогенетические механизмы сосудистого поражения головного мозга, либо влияя на сопутствующую сосудистой деменции болезнь Альцгеймера, полностью исключить которую в практической деятельности и даже при проведении специальных научных исследований крайне сложно. Таким образом, существующие в настоящее время данные свидетельствуют о том, что постинсультная деменция является многофакторным состоянием. “Чистая” сосудистая деменция может возникнуть независимо от причины, приведшей к инсульту. В возникновении этого состояния помимо перенесенного инсульта могут иметь значение альцгеймеровские изменения, патология белого вещества и старение. Можно выделить три основных варианта развития деменции после инсульта: непосредственное влияние сосудистых очагов; деменция может возникнуть вследствие прогрессирования сосуществовавшей до этого и асимптомно протекавшей болезни Альцгеймера; суммарное влияние сосудистых поражений головного мозга, диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза) и альцгеймеровских изменений, каждый из которых в отдельности не должен был привести к деменции. Гетерогенность постинсультной деменции объясняет столь значительные различия в факторах, влияющих на ее возникновение, клинических особенностях и прогнозе. При этом остается много вопросов, требующих своего разрешения, – разработка диагностических критериев, оценка влияния патологии белого вещества и сопутствующих альцгеймеровских изменений, поиск наилучшей терапевтической стратегии для предотвращения возникновения выраженных когнитивных нарушений и профилактики инсульта у больных с уже имеющейся деменцией. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о патогенетическом значении эксайтотоксичности и оксидантного стресса в патогенезе ишемических и постишемических поражений головного мозга, что открывает определенные терапевтические возможности, связанные с применением антагонистов NMDA-рецепторов.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. Т.1. М.: Медицина, 2001: 231–302. 2. Pasquier F, Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? J Neurol. 1997; 244: 135-42. 3. Inzitari D, Di Carlo A, Pracucci G et al. Incidence and determinants of poststroke dementia as defined by an informant interview method in a hospital-based stroke registry. Stroke. 1998; 29 (10): 2087–93. 4. Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Intellectual decline after stroke. The Framingham study. Stroke. 1998; 29: 805–812. 5. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R et al. Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke. 1998; 29: 75–81. 6. Tatemichi TK, Foulkes MA, Mohr JP et al. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort: Prevalence, incidence, risk factors, and computed tomographic findings. Stroke. 1990; 21 (6): 858–66. 7. Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke. 1997; 28: 459–63. 8. Barba R, MartТnez-Espinosa S, RodrТguez-GarcТa E et al. Poststroke dementia. Clinical features and risk factors. Stroke. 2000; 31: 1494-501. 9. Censori B, Manara O, Agostinis C et al. Dementia after first stroke. Stroke. 1996; 27: 1205–10. 10. Ladurner G, Iliff LD, Lechner H. Clinical factors associated with dementia in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1982; 45: 97–101. 11. Leys D, Henon H, Pasquier F. The role of cerebral infarcts in vascular dementia. In: Research and Practice in Alzheimer’s Disease. Volume 5. B.Vellas et al. (eds.). Paris: Serdi Publisher, 2001; р. 123–8. 12. Верещагин Н.В., Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Болезнь Бинсвангера и проблема сосудистой деменции. Журн. невролог. и психиатр. 1995; 95 (1): 98–103. 13. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Невролог. журн. 1999; 4 (3): 4–11. 14. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 15. Яхно Н.Н., Вейн А.М., Голубева В.В. и др. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте. Невролог. журн. 2002; 7 (2); 34–7. 16. Cummings JL. Vascular subcortical dementias: Clinical aspects. In: Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects. Ed. by L.A. Carlson, C.G. Gottfries, B. Winblad. Basel etc.: S. Karger, 1994: 49-52. 17. Danysz W, Parsons CG, Quack G. NMDA channel blockers: memantine and amino-alkylcyclohexanes – In vivo characterization. Amino Acids. 2000; 19: 167–72. 18. Dingledine R, Borges K, Bowie D, Traynelis SF. The glutamate receptor ion channels. Pharmacol Rev. 1999; 51: 7–62. 19. Mark LP, Prost RW, Ulmer JL et al. Pictorial review of glutamate excitotoxicity: Fundamental concepts for neuroimaging. Amer J Neuroradiol. 2001; 22: 1813–24. 20. Kornhuber J., Wiltfang J. The role glutamate in dementia. J Neural Transm. 1998; 53 (suppl.): 277–87. 21. Foy CJ, Passmore AP, Vahidassr MD et al. Plasma chain-breaking antioxidants in Alzheimer's disease, vascular dementia and Parkinson's disease. Q J Med. 1999; 92: 39–45. 22. Parsons CG, Danysz W, Quack G. Glutamate in CNS disorders as a target for drug development: an update. Drug News Perspect. 1998; 11 (9):523–69. 23. Devuyst G, Bogousslavsky J. Recent progress in drug treatment for acute stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1999; 67:420–5. 24. O’Mahony D, Kendall MJ. Nitric oxide in acute ischaemic stroke: a target for neuroprotection. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1999; 67: 1¤3. 25. Danysz W, Parsons CG, Mobius H-J et al. Neuroprotective and synptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease – A unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action. Neurotox. Res. 2000; 2: 85¤97. 26. Mobius H-J. Pharmacologic rationale for memantine in chronic cerebral hypoperfusion, especially vascular dementia. Alzheimer Dis Assoc Dis. 1999; 13 (suppl. 3): S172–8. 27. Dogan A, Eras MA, Raghavendra Rao VL, Dempsey RJ. Protective effects of memantine against ischemia-reperfusion injury in spontaneously hypertensive rats. Acta Neurochir (Wien). 1999; 141: 1107–13. 28. Gupta RC, Goad JT. Role of high-energy phosphates and their metabolites in protection of carbofuran-induced biochemical changes in diaphragm muscle by memantine. Arch Toxicol. 2000; 74: 13–20. 29. Albrecht-Goepfert E, Schempp H, Elstner EF. Modulation of the production of reactive oxygen species by preactivated neutrophils by aminoadamantane derivatives. Biochem, Pharmacol. 1998; 56: 141-52. 30. Gorgulu A, Kins T, Cobanoglu S et al. Reduction of edema and infarction by memantine and MK-801 after focal cerebral ischaemia and reperfusion in rat. Acta Neurochir. 2000; 142: 1287–92. 31. Orgogozo J-M, Rigaud A-S, Stoffler A et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia. A randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke. 2002; 33: 1834–9. 32. Wilcock G, Stoeffler A, Sahin K, Moebius HJ. Neuro-radiological findings and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo-controlled clinical trials in vascular dementia. Europ.. Neuropsychopharmacol. 2000; 10 (suppl. 3): S360.