Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Таблица 1. Выраженность депрессии по шкалам Занга и HDRS-17
1-я группа
St.dev
2-я группа
*р<0,05 **р<0,005
Шкала Занга
51,0
7,17
63
9,0
**
HDRS-17 общ.
15,6
5,76
19,21
6,39
HDRS-17 подшкалы:
тревога/соматизация
6,5
2,31
7,9
1,97
*
когнитивные нарушения
0,86
1,35
3,2
2,09
ретардация
3,8
2,26
4,8
2,13
нарушения сна
1,83
1,48
3,69
1,84
Таблица 2. Варианты оценки тяжести депрессий (в %) у больных 1-й и 2-й группы
Группа больных
Адекватная оценка
Гипергнозия
Гипогнозия
Агнозия
1-я
54,4
18
27,1
–
2-я
26,2
10,5
57,8
5,2
Рис. 1. Распределение общей эффективности иксела в группах исследования.
Таблица 3. Общая эффективность иксела у больных с депрессивными расстройствами, страдающих ХБС
7-й день
14-й день
28-й день
42-й день
Ј7
>50
25–49
<25
1-я, n=11
№
1
2
5
3
6
4
%
9
18,1
27,2
45,4
54,5
36,3
2-я, n=19
17
13
7
89,4
26,3
68,4
36,8
31,5
20,9
Таблица 4. Распределение больных (в %) по типам самооценки депрессии и эффективности курса АД-терапии
Вариант оценки
Ремиссия
Респондеры
Парциальные респондеры
Нонреспондеры
Адекватная
15,7
31,6
Таблица 5. Динамика алгий по ВРШ
абс.
18,8
Chi 2 (ВРШ)
р=0,2
р=0,27
р=0,273
р=0,178
Таблица 6. Динамика болевого синдрома в процессе терапии иксела по болевому опроснику Мак Гилла (статистическая достоверность по критерию Манна–Уитни)
Показатель
1-я группа, n=11
2-я группа, n=19
р
Ранговый индекс боли (min, max)
Фон
27,9 (7, 45)
24 (13, 58)
14,8 (4, 34)
12,3 (5, 47)
0,473
Индекс числа выделенных дескрипторов
10,7 (7, 15)
12,1 (5, 18)
6,2 (6, 12)
8,2 (6, 13)
0,354
Рис. 2. Сравнительная эффективность терапии милнаципраном по ВРШ.
Таблица 7. Спектр нежелательных явлений
Нежелательные явления
абс. (%)
Психические
2 (18,1)
4 (20,9)
Вегетативные
5 (26,3)
Неврологические
0
Другие
1 (9)
3 (15,7)
Итого…
7 (63,6)
12 (63,1)
Гипогнозия (преобладание объективных показателей шкалы над субъективными) наблюдалась в 27% случаев, преимущественно у больных со сверхценными и ананкастными чертами характера. Как правило, болевые ощущения сопровождались повышенным самонаблюдением с регистрацией малейших изменений в характере телесных сенсаций, повышенным вниманием ко всему, что хоть как-то могло влиять на их интенсивность, неотступными страхами нераспознанной врачами болезни. Заостренная склонность к когнитивной переработке симптомов страдания проявлялась убеждением в “корешковой природе” заболевания и гипертрофированной оценкой тяжести неврологической патологии. Эти больные обнаруживали признаки так называемого аномального болевого поведения, неадекватный характер которого проявлялся в односторонней активности пациентов с целью преодоления болезненных ощущений – ношение стягивающих повязок, поясов, ежедневные физические упражнения, процедуры, нанесение едких и жгучих мазей на болезненные области. Для этих больных было характерно эгодистонное отношение к проявлениям гипотимии как чуждым своей личности. Соглашаясь с врачом о наличии у себя симптомов депрессии, они были настроены на самостоятельное избавление от болезни, предпочитали “взять себя в руки”, а не надеяться на лекарственную терапию. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе была менее интенсивной, чем у больных с гипергнозией, но также оценивалась как сильная (4,6±1,9 по ВРШ). Агнозия (отрицание симптомов депрессии при ее объективной оценке) отмечалась только у одного больного, что объясняется особенностями выборки пациентов с ХБС, которые согласились на консультацию психиатра. Частота встречаемости выделенных вариантов оценки состояния у больных с преимущественно органической (1-я группа) или функциональной (2-я группа) неврологической патологией была различной (табл. 2). У обследуемых пациентов 1-й группы адекватная оценка и гипероценка наблюдались примерно в 2 раза чаще, чем во 2-й (54,4 и 18% по сравнению с 26,2 и 10,5%). В то же время для больных 2-й группы наиболее характерной была недооценка депрессии (57,8%), а агнозия отмечалась только у больных с преобладанием функциональной патологии. Все больные получали иксел в таблетированной форме по 0,05 г перорально два раза в день в суточной дозе 100 мг. Продолжительность курса терапии составляла 6 нед. У части больных 1-й (34%) и 2-й (32%) группы, которым ранее были назначены анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты, терапия была комбинированной. Обследование проводили до начала лечения икселом (фон), на 7, 14, 28 и 42-й дни лечения. Общая эффективность терапии оценивалась при анализе данных шкалы HDRS в динамике. Критериями оценки эффективности являлись: ремиссия – Ј7; респондеры – редукция на і50%; парциальные респондеры – редукция на 25–49%; нонреспондеры – Ј24. Анализ результатов применения иксела показал, что на всем протяжении лечения эффективность терапии у больных с преимущественно органической неврологической патологией (1-я группа) значительно превосходила таковую во 2-й группе пациентов с преимущественно функциональной патологией (рис. 1). Так, начиная с 7-го дня приема препарата у больных 1-й группы в 9% случаев наблюдалась ремиссия, а 18,1% пациентов являлись респондерами. В этот же период 10,5% пациентов 2-й группы характеризовались как частичные респондеры. На 2-й неделе терапии наблюдалось увеличение групп респондеров и частичных респондеров: в 1-й группе – 27,2 и 54,5% соответственно; во 2-й группе – 5,2 и 26,3%. Темп прироста терапевтического эффекта значительно увеличивался (почти в 2 раза) к 28-му дню терапии, когда состояние 18,1% больных 1-й группы и 10,5% – 2-й расценивалось как ремиссия, а респондерами являлись почти половина (45,4%) пациентов 1-й группы и почти четверть (26,3%) – 2-й. К концу терапии у 27% больных 1-й группы наблюдался полный терапевтический эффект (ремиссия), а респондерами являлись 36,3% пациентов. Эффективность терапии больных 2-й группы была существенно ниже: ремиссия отмечалась в 10,5% случаев, респондерами являлись 31,5% пациентов, в остальных наблюдениях эффект был парциальным (20,9%) или не проявлялся вообще (36,8%) (табл. 3). В процессе терапии была выявлена характерная последовательность появления терапевтических эффектов иксела. Так, наряду с редукцией пониженного аффекта на всем протяжении терапии постепенно нарастал анксиолитический эффект препарата, не сопровождающийся выраженной седацией. У пациентов уменьшались ажитация, двигательное беспокойство, раздражительность. Одновременно с этим повышались общий тонус, активность, деятельность. Отмеченное бимодальное действие препарата, сочетающего наряду с антидепрессивным анксиолитический и психоактивирующий эффекты, позволяет относить иксел к антидепрессантам сбалансированного действия. Тимоаналептический эффект иксел анаступал на 2–3-й неделе терапии и постепенно нарастал к концу курса лечения. Клинически он выражался в улучшении настроения, уменьшении чувства тоски, подавленности, безнадежности. Во время проведения терапии больные отмечали снижение эмоционального реагирования, стабилизацию вегетативных проявлений. Сопоставление терапевтической динамики депрессивных расстройств с различными типами самооценки депрессии подтвердили приведенные в работе Д.Ф. Ибрагимова (2004) данные о том, что наиболее благоприятными в прогностическом отношении являются адекватная оценка и гипероценка. Так, у пациентов 1-й группы (табл. 4) с гипергнозией и адекватной оценкой отмечалась наиболее выраженная терапевтическая динамика – все они вошли в группу “ремиссия” (18,1%) и “респондеры” (27,2%). Напротив, эффективность терапии у больных с гипогнозией и агнозией, составляющих преимущественно 2-ю группу пациентов с функциональной патологией, была ниже – “парциальные респондеры” (15,7%) и “нонреспондеры” (36,8%). Анализ редукции боли в процессе терапии икселом проводился при достижении субъективной оценки по ВРШ “умеренная” и “слабая боль” (табл. 5, рис. 2). Снижение интенсивности алгий под воздействием иксела наступало довольно быстро уже к концу 1-й недели терапии. Пик терапевтического эффекта наступал к 28-му дню лечения (одновременно с пиком тимоаналептического эффекта) и практически не менялся при дальнейшем лечении. К концу исследования противоболевой эффект отмечался у 54,5% больных 1-й группы и у 26,3% – 2-й (р<0,005). Дифференцированный анализ действия иксела на различные компоненты боли проводился при помощи опросника Мак Гилла (табл. 6). В процессе терапии иксела наблюдалась редукция как эмоционального, так и сенсорного компонента болевого синдрома, что находило соответствующее подтверждение в снижении среднего показателя (медиана) рангового индекса боли с 27,9 (min 7, max 45) до 14,8 (min 3, max 34) в 1-й группе больных (см. табл. 6) и с 24 (min 13, max 58) до 12,3 (min 5, max 47) – во 2-й группе (различия между группами статистически недостоверны). В обеих группах больных менялся характер (“окраска”) болевых ощущений с “мучительного” на “терпимый”. Так, например, из первоначально “дергающей” боль становилась “пульсирующей”, “раздирающая” – “распирающей” и т.д. Применение иксела сопровождалось хорошей переносимостью в обеих группах больных (табл. 7), с редко возникающими нежелательными явлениями (р<0,005). Все эти нежелательные явления не носили дезадаптирующего характера и не приводили к отказу от терапии. Следует отметить, что нежелательные психические и вегетативные явления (сонливость, нарушения сна, головные боли и др.) чаще возникали у больных 2-й группы. Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что препарат “Иксел “проявил высокую эффективность при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным ХБС. При этом редукции подвергались не только проявления пониженного аффекта, но и собственно болевые ощущения. Наилучшие результаты в отношении эффективности и переносимости препарата были получены у пациентов с преимущественно органическим болями (корешковая радикулопатия) в сравнении с преимущественно функциональной патологией (люмбоишиалгия). Выделенные варианты оценки тяжести состояния (адекватная оценка, гипергнозия, гипогнозия и агнозия) показали, что они могут являться значимыми предикторами эффективности терапии. Хорошая переносимость изучаемого препарата при сочетании его с лекарственными средствами, используемыми в неврологической практике (миорелаксанты, антиконвульсанты, НПВП и др.), позволяет рассматривать включение иксела в комплексную терапию больных с ХБС и депрессивными расстройствами как научно обоснованный терапевтический выбор.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Аведисова А.С., Александровский Ю.А., Ильина Н.А. и др. Иксел (милнаципран): обобщенные результаты клинического изучения селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) в России.2000;2(4). 2. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Ромасенко Л.В. и др. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004;6(1). 3. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003 Nov 10;163(20):2433–45. 4. Blumer D, Heibronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease. The pain-prone disorder. J Nerv Mental Disorders 1982; 170: 381–406. 5. Briley M. New hope in the treatment of painful symptoms in depression. Curr Opin Investig Drugs. 2003 Jan;4(1):42–5. 6. Fordyce WE. Fibromyalgia and related matters. Clin. J. Pain. 2000 Jun;16(2):181–2. 7. Gordon DB. Nonopioid and adjuvant analgesics in chronic pain management: strategies for effective use. Nurs Clin North Am. 2003 Sep;38(3):447–64. 8. Iyengar S, Webster AA, Hemrick-Luecke SK, Xu JY, Simmons RM. Efficacy of duloxetine, a potent and balanced serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor in persistent pain models in rats. J Pharmacol Exp Ther. 2004 Jul 13. 9. Kamata M, Naito S, Takahashi H, Higuchi H. Milnacipran for the treatment of chronic pain. Hum Psychopharmacol. 2003 Oct;18(7):575–6. 10. Kranzler JD, Gendreau JF, Rao SG: The psychopharmacology of fibromyalgia: A drug development perspective. Psychopharmacol Bull. 2002;36(1):165–213. 11. Lindsay PG, Wycoff M. The depression-pain syndrome and the response to antidepressants. Psychosomatics 1981; 22: 571–7. 12. Milnacipran significantly improves pain and fatigue in fibromyalgia patients. Cypress Bioscience Inc, Press Release (2002). 13. O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL:Treatment of fibromyalgia with antidepressants: A meta-analysis. J Gen Intern Med. 2000;15(9):659–66. 14. Pilowsky I. Psychiatric approaches to non-cancer pain. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Oct;43(9):889–92. 15. Rao SG, King TE, Porreca F: Analgesic efficacy of repeated milnacipran in persistent pain. American College of Rheumatology Annual Scientific Meeting (2002):Abs 191. 16. Simamoto E, Doi N, Suwa H, Shibui F, Ishimaru K, Fukubayashi N: A case of postherpetic neuralgia improved by milnacipran. Jpn J Clin Psychopharmacol. 2002;5:197–200. 17. Sindrup SH. Antidepressants in pain treatment // Nord J Psychiatr. 1993;47(30):67–73. 18. Tanikawa H. Efficacy of milnacipran in patients with chronic orthopaedic pain including degenerative spondylosis and osteoarthritis. Int J Psychiatry Clin Practice. 2002;6:255. 19. Toyofuku A. Efficacy of milnacipran for glossodynia patients. Int J Psychiatry Clin Practice. 2002;6:256. 20. Tong C, Shin S, Rao S, Eisenach J. The Analgesic Effects of Milnacipran on Visceral Pain in Rats. 21. Utsunomiya K, Ukita T, Hirota S: A case of postherpetic neuralgia treated with milnacipran. Jpn J Clin Psychopharmacol. 2002;5:193–6. 22. Von Knorring L, Perris C, Eisemann M. et al. Pain as a symptom in depressive disorder. I. Relationship to diagnostic subgroup and depressive symtomatology. Pain. 1983;15:19–26. 23. Von Knorring L. The Experience of Pain in Patients with Depressive Disorders. A clinical and Experimental Study. Umea University Medical Dissertation, New Series No 2, Umea University,1975. 24. Yokogawa F, Kiuchi Y, Ishikawa Y, Otsuka N, Masuda Y, Oguchi K, Hosoyamada A. An investigation of monoamine receptors involved in antinociceptive effects of antidepressants. Anesth Analg. 2002 Jul;95(1):163–8.