Клинический разбор в общей медицине №6 2022

Chest CT in the post-COVID era

Maria A. Karnaushkina1, Anastasia D. Strutynskaya2,3, Gulzhagan E. Alichubanova1

1 People’s Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia;
2 National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russia;
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
kar3745@yandex.ru

Abstract
Chest CT is one of the leading methods for diagnosing lung diseases. During the COVID-19 pandemic, it has become an indispensable research method for the diagnosis, excluding alternative diseases, and dynamic observation. The acute course of COVID-19 varies in severity, ranging from asymptomatic infection to fulminant respiratory failure. CT is one of the methods for diagnosing the severity and predicting the course of a new coronavirus infection. Radiological symptoms in patients recovered from COVID-19 may persist with or without changes or even progress to various severity. There can be 3 different reasons of these changes: Persistence of CT symptoms after COVID-19, The appearance of new symptoms after COVID-19 and Diseases that are “masks”post-COVID-19. This article depicts the role of chest CT in managing a patient with persistent, progressive, or newly detected CT changes in the lung tissue after COVID-19, which are often misinterpreted as post-COVID syndrome.
Key words: thoracic computed tomography, COVID, post-COVID, COVID mask, differential diagnosis, persistence of CT symptoms.
For citation: Karnaushkina M.A., Strutynskaya A.D., Alichubanova G.E. Chest CT in the post-COVID era. Clinical review for general practice. 2022; 6: 36–42. DOI: 10.47407/kr2022.3.6.00174

Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики заболеваний легких, без которого клиницист уже не представляет своей работы. А ведь первое КТ-исследование было выполнено совсем недавно – в середине 1970-х годов. В то время для получения одного томографического среза требовалось более 5 мин, изображения получались нечеткими, и возможность применения этого метода в клинической практике вызывала большие сомнения. Однако время шло, и технология проведения КТ менялась: исследование стало занимать менее минуты, появились программы, позволяющие делать двух- и трехмерные КТ-реконструкции, проводить исследования с применением контраста, денситометрию легочной ткани. 
В настоящее время почти все диагностические центры и стационары оснащены компьютерными томографами, позволяющими врачу быстро и правильно поставить диагноз, часто избегая инвазивных процедур.
Во время эпидемии COVID-19 КТ ОГК стало незаменимым методом исследования, без которого часто было сложно поставить диагноз и оценить динамику заболевания. Этот метод в сочетании с теми или иными клиническими показателями использовался также для определения тяжести, осложнений и прогноза течения новой коронавирусной инфекции. Неоценима его роль и при диагностике постковидного синдрома. Ведь после клинического улучшения состояния у многих пациентов сохраняются симптомы поражения различных тканей и органов, в том числе легких. 
В этой статье мы рассмотрим актуальные в нашу «постковидную эру» КТ-симптомы, которые описывают врачи лучевой диагностики в легочной ткани пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Эта статья призвана помочь врачу-клиницисту выстроить правильный алгоритм диагностического поиска при подозрении на Long-COVID и научиться разговаривать с рентгенологами на одном языке.

Что такое постковидный синдром? 

Постковидный синдром, или Long-COVID, включает симптомы, сохраняющиеся более 12 нед после начала острого заболевания и не связанные с альтернативными диагнозами. Изменения, встречающиеся при этом синдроме со стороны респираторной системы многочисленны и разнообразны. Прежде всего это одышка, кашель и дыхательная недостаточность [1]. Конечно, это всего лишь симптомы, которые могут быть проявлением большого количества заболеваний, часто не связанных с поражением легких. Но поскольку данная статья посвящена КТ именно органов грудной клетки, то мы остановимся только на изменениях в легочной ткани и их интерпретации у пациентов в постковидный период.
На рис. 1 представлена схема с основными причинами изменений в легочной ткани, выявляемых при проведении КТ ОГК, после перенесенной новой коронавирусной инфекции [2, 3]. Мы разделили их на три основные группы. Первая – «Сохранение КТ-симптомов после перенесенного COVID-19», вторая – «Появление новых симптомов после перенесенного COVID-19» и третья группа – «Заболевания, являющиеся постковид-масками» (рис. 1).

Сохранение КТ-симптомов после перенесенного COVID-19 или отдаленные КТ-последствия новой коронавирусной инфекции

По данным исследования Ya. Chen и соавт. (2021 г.), продемонстрировано, что около 1/2 пациентов, проходивших лечение в стационаре, имели остаточные изменения в легочной ткани при проведении КТ ОГК через 1 год после выписки. Основным КТ-признаком этих изменений являлось наличие ретикулярного паттерна. Авторами установлено, что пациенты с остаточными рентгенологическими изменениями в легочной ткани были старше (p=0,01), имели более высокий индекс курения (p=0,04), чаще страдали гипертонической болезнью (p=0,05), имели более низкую SaO2 (p=0,004) и более высокую частоту присоединения бактериальных инфекций во время острой фазы заболевания (p=0,02). Общая емкость легких (p=0,008) и остаточный объем (p<0,001) после выписки из стационара у них были достоверно ниже, чем у пациентов с отсутствием таких изменений [4].
В другом, опубликованном в 2021 г. исследовании, было показано, что в подострой стадии COVID-19 наиболее частыми КТ-симптомами являются: «матовое стекло» и двусторонняя консолидация с периферическим или диффузным распределениями, тогда как в хронической – преобладают тракционные бронхоэктазы и ретикулярные паттерны [5]. 
При выявлении у пациента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию, описанных выше изменений у клинициста возникает закономерный вопрос: «Считать ли их интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), необратимыми фиброзными изменениями или это – постковидный синдром, который через какое-то время должен претерпеть обратное развитие?». Правильный ответ на поставленный вопрос очень важен, поскольку, если это ИЗЛ, то необходимо проведение специфического лечения системными глюкокортикостероидами или антифибротиками. Если же это полностью или частично обратимые постковидные изменения, то достаточно будет назначения антиоксидантов и мембранопротекторов. Если же это фиброз, т.е. изменения в легочной ткани необратимы, то лекарственная терапия неэффективна. Чем в данной ситуации может помочь врач лучевой диагностики? Во-первых, он может на основании анализа рентгенологического архива дать адекватную оценку динамики изменений в легочной ткани (рис. 2). Во-вторых, клиницист должен понимать, что сочетание таких признаков, как бронхоэктазы, ретикулярные изменения и уменьшение объема доли или сегмента говорит о необратимости изменений в легочной ткани, т.е. фиброзе. КТ-симптомы, свидетельствующие о развитии ИЗЛ, будут подробно рассмотрены в разделе «Заболевания, являющиеся постковид-масками».

Появление новых КТ-симптомов после перенесенного COVID-19

Вторая группа причин изменений в легочной ткани после перенесенной новой коронавирусной инфекции может быть объединена заголовком: «Появление новых КТ-симптомов после перенесенного COVID-19». К ним относятся: бактериальная пневмония; пневмонии, вызванные оппортунистическими инфекциями; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и интерстициальные пневмонии, вызванные персистенцией SARS-CoV-2 [2, 3]. Особенностью причин, объединенных в этой группе, является то, что появление новых изменений в легочной ткани после предшествующей положительной рентгенологической динамики сопровождается ухудшением клинического состояния пациента.
По данным опубликованных исследований, наиболее частой причиной повторных госпитализаций больных после перенесенной новой коронавирусной инфекции является присоединение бактериальной или оппортунистической инфекций. P. Jakubec и соавт. (2022 г.) продемонстрировали, что присоединение респираторной инфекции является причиной ухудшения состояния у 58,2% пациентов с SARS-CoV-2. В группе продолжающегося COVID-19 число таких пациентов достигало 67,9%, а в группе пост-COVID – 45,2%. Авторы показали, что у этих пациентов полимикробная этиология (35,1%) незначительно преобладала над мономикробной (26,3%), а наиболее частой группой бактериальных возбудителей являлись энтеробактерии (41,1%), из которых 13 (43,3%) штаммов продуцировало бета-лактамазы широкого спектра, что свидетельствует о нозокомиальной этиологии присоединившихся респираторных инфекций [2]. Следовательно, в первую очередь при появлении клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного заболевания в сочетании с новыми КТ-симптомами у пациента, перенесшего новую короновирусную инфекцию, необходимо исключить наиболее частую причину появления этих изменений – пневмонию. Врач лучевой диагностики должен обратить внимание клинициста на то, что пневмонии имеют не только определенную клиническую симптоматику, но и некоторые из них – характерную КТ-картину. В первую очередь это касается пневмоний, вызванных оппортунистическими возбудителями: Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp., инвазивный кандидоз, Cytomegalovirus, вирус Эпштейна–Барр (семейство Herpesviridae), Mycobacterium tuberculosis. Приводим собственное клиническое наблюдение мужчины 49 лет с развитием, а возможно, и прогрессированием существовавшего ранее после перенесенного COVID-19 инфильтративного туберкулеза (рис. 3).
Следующая по клинической значимости причина появления новых КТ-симптомов после перенесенного COVID-19 – ТЭЛА. По данным литературы, она является причиной ухудшения состояния у 10,7% и 4,8% пациентов соответственно [2]. Конечно, клиницисты хорошо осведомлены о частом развитии ТЭЛА в остром периоде COVID-19. В клинических рекомендациях представлены четкие критерии постановки этого диагноза и показания к проведению тромбопрофилактики при новой коронавирусной инфекции [6]. Проведенные исследования демонстрируют, что сосудистые микроангиопатические процессы, микро- и макротромбозы характерны для ранних стадий COVID-19 и встречаются при новой коронавирусной инфекции значимо чаще, чем при вирусных инфекциях иной этиологии [7]. Однако в последнее время появилось достаточно большое количество публикаций о случаях ТЭЛА также в подостром и хроническом периодах COVID-19 [8, 9]. Об этом необходимо знать как клиницисту, так и врачу лучевой диагностики, чтобы своевременно поставить правильный диагноз.
ТЭЛА по крупным ветвям сопровождается падением артериального давления, одышкой, кровохарканьем и характерными изменениями на электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), КТ ОГК, и редко вызывает затруднения в интерпретации клинической картины. Трудности возникают при тромбозе мелких ветвей легочной артерии, особенно при рецидивирующем течении, характеризующимся медленным нарастанием одышки и неоднозначными изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ, КТ ОГК. На рис. 4 представлено клиническое наблюдение рецидивирующей ТЭЛА у молодого мужчины после перенесенной новой коронавирусной инфекции (КТ-1).
Что касается интерстициальной пневмонии, вызванной персистенцией SARS-CoV-2, то данная причина появления новых изменений в легочной ткани встречается редко. Данная персистенция объясняется тем, что есть категория пациентов, у которых SARS-CoV-2 может не погибать в организме в течение месяцев, поддерживая воспалительную реакцию и приводя к поражению различных органов и тканей, в том числе к развитию интерстициальных изменений в легочной ткани. Диагноз подтверждается обнаружением вирусной РНК в бронхоальвеолярном лаваже [10]. Специфичные КТ-симптомы у этой категории больных отсутствуют, поражение легочной ткани не отличается от ее поражения при COVID-19 разной КТ-степени тяжести.

Заболевания, являющиеся постковид-масками

Третьей группой причин изменений в легочной ткани после перенесенной новой коронавирусной инфекции можно назвать заболевания, являющиеся постковид-масками. В этой группе выделяют ковид-индуцированное интерстициальное заболевание легких, ковид-индуцированные васкулиты / системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) с поражением легких и заболевания, рентгенологические проявления которых существовали, но не были выявлены при проведении КТ ОГК во время перенесения пациентом новой коронавирусной инфекции в силу массивного вирусного поражения легочной ткани или иных причин [2, 3]. 
По данным метаанализа, проведенного в 2021 г. Y. Suh и соавт., интерстициальные изменения в легочной ткани различной этиологии выявляются у 22,4% пациентов (у 14,3% – в группе продолжающегося COVID и 33,3% – в группе постковид) [7].
В опубликованном Ya. Chen и соавт. проспективном обсервационном исследовании из 837 пациентов, госпитализированных с SARS-CoV-2, у 6% сохранялись стойкие интерстициальные изменения через 6 нед после выписки. Большинство из них (35 из 59) имели организующую пневмонию с двусторонними субплевральными инфильтратами по типу «матового стекла» и/или консолидации [4]. Аналогичные данные представлены в статье Л.А. Акулкиной и соавт., продемонстрировавших ряд клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что организующаяся пневмония является одним из наиболее значимых проявлений постковидного синдрома [11]. В связи с этими КТ-находками появилось понятие «COVID-индуцированное интерстициальное заболевание легких или постковидная интерстициальная болезнь», под которым подразумевается персистирующее интерстициальное воспаление в период более 6 нед после перенесенного COVID-19, не связанное с инфекциями, аутоиммунным механизмом, лекарственными или иными экзогенными факторами и системными заболеваниями [12]. Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с диагнозом постковидная интерстициальная болезнь легких (рис. 5).
Самым сложным в проведении дифференциального диагноза при сохраняющихся или прогрессирующих после перенесенной новой коронавирусной инфекции изменений в легочной ткани является исключение СЗСТ и васкулита. В последнее время появилось достаточное количество публикаций, посвященных этой теме, которые демонстрируют, что SARS-CoV-2 может быть триггером для развития данной патологии [13].
Клиническими ключами к постановке правильного диагноза при подозрении на СЗСТ и васкулит являются не просто сохраняющиеся или прогрессирующие изменения в легочной ткани, а их ассоциация с системными проявлениями. В первую очередь – это наличие повреждения почек, развивающееся независимо от тяжести легочного поражения. Роль врача лучевой диагностики заключается в правильной интерпретации полученных данных. Но сделать это он может только в том случае, если клиницист поставит перед ним правильно сформулированную задачу. Тогда он сможет описать основные заболевания соединительной ткани и васкулиты, которые могут проявляться выявленными им КТ-симптомами. Так, например, для ревматоидного артрита типичными изменениями в легочной ткани являются узелки, для системной склеродермии и дерматомиозита – паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП), для синдрома Шегрена – НСИП или лимфоидная пневмония, для системной красной волчанки – плевральный выпот, для гранулематоза с полиангиитом – множественные очаги, нередко с участками распада. Мы перечислили только типичные КТ-симптомы, на самом деле их значительно больше, и разобраться в них можно только вместе с рентгенологом. 
В литературе есть данные о дебюте после перенесенной новой коронавирусной инфекции саркоидоза органов дыхания. В исследовании, представляющем систематический обзор, продемонстрировано, что этот диагноз был впервые поставлен 6,1% пациентов, перенесших COVID-19 [7].
Вот основные ключевые моменты, которые предлагают авторы рекомендаций Европейского общества торакальной визуализации (ESTI) и Европейского общества радиологии (ESR), в котором обсуждается роль визуализации в долгосрочном наблюдении за пациентами с COVID-19 и которыми может руководствоваться врач-клиницист совместно с врачом лучевой диагностики при выявлении сохраняющихся интерстициальных изменений в легочной ткани после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Во-первых, сохраняющиеся изменения в легочной ткани, причиной которых является исключительно COVID-19, чаще всего являются проявлением организующейся пневмонии и, скорее всего, регрессируют в течение 12 мес. Во-вторых, в настоящее время полностью не исключена возможность развития стойкого или прогрессирующего фиброза, характеризующегося появлением тракционных бронхоэктазов и ретикулярных изменений легочной ткани. И в-третьих – остаточный симптом «матового стекла» может быть связан с дилатацией и деформацией бронхов (фиброзными изменениями), как проявлениями разрешившейся организующейся пневмонии, не требующей активной медикаментозной терапии [14].
Последняя причина сохраняющихся и нередко прогрессирующих изменений в легочной ткани, выявленных на КТ ОГК у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции, – заболевания, лучевые проявления которых по различным причинам не были выявлены или правильно описаны при проведении КТ ОГК во время перенесения пациентом COVID-19. Это может быть любая патология, клиническая картина которой ассоциирована с поражением органов грудной клетки: туберкулез, опухоль, узловой зоб и так далее. При подозрении на данную причину изменений в легочной ткани необходимо получить и пересмотреть рентгенологический архив пациента совместно с врачом лучевой диагностики. В качестве примера приводим собственное наблюдение пациента с инвазивной аденокарциномой со стелющимся ростом (рис. 6).

Заключение

В заключение мы предлагаем следующий алгоритм поддержки решения врача-клинициста при ведении пациента с сохраняющимися/выявленными КТ-изменениями в легочной ткани после COVID-19, которые часто очень хочется трактовать, как постковидный синдром (рис. 7). Надеемся, что этот алгоритм поможет правильно и полноценно использовать все данные КТ ОГК, представленные врачом лучевой диагностики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Карнаушкина Мария Александровна – д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. академика В.С. Моисеева, ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: kar3745@yandex.ru;
SPIN: 3297-8985;ORCID: 0000-0002-8791-2920; Scopus ID: 7801543452
Maria A. Karnaushkina – D. Sci. (Med.), Prof., People’s Friendship University of Russia (RUDN University). E-mail: kar3745@yandex.ru;
SPIN: 3297-8985;ORCID: 0000-0002-8791-2920; Scopus ID: 7801543452

Струтынская Анастасия Дмитриевна – клин. ординатор, ФГБОУ ДПО РМАНПО, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей». E-mail: strutynskaya@yandex.ru
Anastasia D. Strutynskaya – Clinical Resident, National Medical Research Center for Children's Health. Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: strutynskaya@yandex.ru

Аличубанова Гюлжаган Эльдаровна – ординатор каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. академика В.С. Моисеева, ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: alichubanova98@bk.ru;
ORCID 0000-0002-6917-3220
Gulzhagan E. Alichubanova – Resident, People’s Friendship University of Russia (RUDN University). E-mail: alichubanova98@bk.ru;
ORCID 0000-0002-6917-3220

Статья поступила в редакцию / The article received: 15.12.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 22.12.2022