Клинический разбор в общей медицине №6 2023

Efficacy of using psychopharmacotherapy and psychotherapy for treatment and prevention of mental disorders in patients with neurological diseases

Vladimir E. Medvedev, Olga V. Kotova, Nadezhda L. Zuikova, Igor V. Salyncev, Aleksandr V. Palin, Olga V. Miheeva

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, Moscow, Russia
 medvedeve_ve@pfur.ru 

Abstract
Psychopharmacotherapy and psychotherapy methods are used for psychopathological conditions in neurological patients. The experience of psychopharmacotherapy combined or not combined with psychotherapy in 242 patients with neurological disorders is reported. Beneficial effects of psychopharmacotherapy are observed in 70.1% of cases, while that of psychopharmacotherapy combined with psychotherapy are reported in 78.0% of cases.  The data on efficacy and tolerability of a number of psychotropic agents are provided. It has been shown that the use of psychotropic agents and psychotherapy results in the reduced rate of exacerbation of neurological disorders, reduces the rate of visits to neurologist. Optimization of psychopharmacotherapy and psychotherapy in patients with nervous system disorders is discussed.
Key words: prevention, treatment, psychopathological conditions, neurology.
For citation: V.E. Medvedev, O.V. Kotova, N. L. Zuikova, I.V. Salyncev, A.V. Palin, O.V. Miheeva. Efficacy of using psychopharmacotherapy and psychotherapy for treatment and prevention of mental disorders in patients with neurological diseases. Clinical review for general practice. 2023; 4 (6): 6–12 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00265


В последние десятилетия в научной литературе приводятся свидетельства положительного влияния на течение и прогноз неврологических заболеваний (НЗ) своевременно начатого лечения сопутствующих психопатологических расстройств [1–6]. При этом используются все группы психотропных препаратов и различные методы психотерапии.
Среди психотропных препаратов применяются средства в наибольшей мере соответствующие таким требованиям общемедицинской сети, как минимальная выраженность нежелательных нейротропных и сомато-тропных эффектов, ограниченность признаков «поведенческой токсичности», низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы или минимальная потребность в ее титрации) [7–9].
Другая неотъемлемая часть современного лечения и профилактики НЗ – психотерапевтическое воздействие [10–12]. Психокоррекционная работа включает элементы поддерживающей психотерапии, направленной на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности, коррекцию катастрофического образа болезни путем подключения элементов рационально-разъяснительной психотерапии (убеждение пациента в гипертрофированности его опасений) [10–13]. Важнейший этап психотерапевтического процесса – формирование более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия в процессе лечения, самостоятельных действий в плане ограничения нагрузки, приема лекарств, диеты и т.д. [13–15].
Для профилактики психогенной провокации обострений соматического недуга, по данным литературы, особое значение имеет распознавание индивидуальной восприимчивости к тем или иным стрессовым воздействиям и, в первую очередь, определение обладающего высокой личностной значимостью психогенного триггера [14–17].
Выбор конкретного метода психотерапии основывается прежде всего на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для больного. Так, психотерапевтическое вмешательство должно отвечать требованию «субъективной адекватности» и соответствовать особенностям внутренней картины болезни, ожиданиям больного, его возможностям осмысления, интеллектуальному и образовательному уровню. Не менее значимо соответствие предлагаемого метода личностным особенностям больного [13–17].
Целью работы, проведенной на кафедре психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ РУДН им. Патриса Лумумбы являлось сравнительное изучение эффективности и переносимости психофармакотерапии и комбинированной (психотропные средства и психотерапия) терапии актуальных психопатологических расстройств у больных с НЗ.

Пациенты и методы исследования

В исследование были включены 242 пациента (158 (65,3%) женщин, 84 (34,7%) мужчины, в возрасте до 
65 лет, средний возраст – 52,3±2,7 года), прошедшие обследование и лечение на клинических базах кафедры (ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ и ООО «Международный институт психосоматического здоровья», Москва) и страдающие коморбидными психопатологическими расстройствами легкой или средней степени тяжести, соответствующие критериям Международной классификации болезней (МКБ)-10 для тревожных (F40.0-F41.9) или соматоформных расстройств (F45.0-F.45.9), расстройств приспособительных реакций (F43.2), неврастении (F48.0) или соматогенной астении (органического эмоционально лабильного расстройства, F06.6), давшие информированное согласие на участие в исследовании.
Все пациенты принимали базовую стандартизированную терапию, включающую различные соматотропные (неврологические) препараты.
Спектр психопатологических расстройств у больных с различными НЗ несколько отличался (табл. 1).
В ходе терапии использовались психотропные средства, характеризующиеся, по данным литературы, сравнительно широким терапевтическим диапазоном и хорошей переносимостью у пациентов с различными соматическими заболеваниями, включая НЗ, обладающие минимальным влиянием на соматические функции, низкой вероятностью неблагоприятного взаимодействия с соматотропными препаратами (табл. 2) [18–24].
Основными методами психотерапевтического воздействия (116 (47,9%) набл.) были поддерживающая, интерперсональная, когнитивно-поведенческая психотерапия (52 (21,5%) набл.), трансактный анализ (28 (11,6%) набл.), семейная и групповая (14 (5,8%) набл.) психотерапия. В 24 (9,9%) наблюдениях использовались гипноз, методы мышечной релаксации, кинезиотерапии.
Уменьшение выраженности текущей психопатологической симптоматики в течение 6–8-недельного курса на 50% расценивалось как хороший эффект, на 100% – как отличный эффект по результатам тестирования с помощью психометрических методик (Оценочная клиническая шкала тревоги Шихана, 24-балльная шкала оценки депрессии Гамильтона, шкала общего клинического впечатления).
Для оценки нежелательных явлений, определения переносимости и безопасности психофармакотерапии использовалась Шкала оценки побочных эффектов (UKU).

Результаты исследования

Данные собственных психофармакотерапевтических исследований эффективности и переносимости монотерапии некоторыми из перечисленных препаратов представлены в табл. 3 и 4.
В ходе исследования при дифференцированной оценке установлено, что эффективность комбинированной психофармакотерапии с психотерапевтическим воздействием, на уровне тенденции, превосходит результативность только психофармакотерапии (табл. 5).
Анализ катамнестических сведений 138 (57%) из 242 больных, получавших профилактическую комбинированную и психофармакотерапию, демонстрирует эффект комплексного лечения у неврологических больных (табл. 6).
Установлено, что у неврологических пациентов регулярная психотерапия и прием адекватной (по эффективности и переносимости) психофармакотерапии в профилактических целях в течение 0,5–1,5 года статистически достоверно приводит к уменьшению частоты возникновения обострений НЗ. Такое лечение снижает обращаемость к неврологам и геронтологам по поводу необусловленной объективно (по данным лабораторных, физикальных и инструментальных обследований) тяжестью заболевания соматоформной симптоматики (сенсопатии, кардиалгии, психалгии, панические атаки, «предобморочные» состояния, синдром гипервентиляции, астения и т.п.).

Обсуждение

Особенности динамики НЗ диктуют и своеобразие терапевтического вмешательства: у пациентов с психопатологическими расстройствами на фоне базовой соматотропной терапии необходимо присоединить психотропные средства (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики, снотворные, ноотропы), опосредованно стабилизирующих физиологические показатели. Кроме того, весь процесс профилактического и купирующего лечения НЗ должен сопровождаться курсом психотерапии, направленной на коррекцию личностных черт больного, его реакции на окружающее, разрешение психотравмирующей ситуации, урегулирование взаимоотношений в семье и т.д. Только весь лечебный комплекс может способствовать выздоровлению. Для претворения этого комплекса в жизнь требуется консультация и помощь психиатра, психотерапевта или клинического психолога.
В ходе настоящего исследования показаны возможность, необходимость и эффективность проведения адекватной, индивидуально подобранной психофармакотерапии и психотерапии неврологическим пациентам.
Результаты проведенного исследования подтверждаются данными других исследователей. Данные программы «КАМЕРТОН» свидетельствуют, что у пациентов с НЗ с сопутствующей депрессией на фоне применения антидепрессантов достоверно снижаются суммарный балл по шкале депрессии и уровень переживаемого больными психоэмоционального стресса; пациенты значимо меньше жалуются на нарушения сна, слабость, утомляемость, снижение концентрации внимания. Именно эти симптомы зачастую расцениваются неврологами как признак ухудшения течения основного заболевания и служат поводом для усиления антиангинальной и иной соматотропной терапии [25]. 
Антидепрессанты (тимоаналептики) – препараты, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект; способствуют редукции обусловленных депрессий когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений [26]. 
В неврологической клинике, как правило, используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам), агонист мелатонина и антагонист серотонина (агомелатин), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (пирлиндол), а также препараты с двойным механизмом действия (венлафаксин, дулоксетин) [25–28]. 
Среди антипсихотиков (нейролептики), назначение которых больным НЗ в ряде случаев направлено на снижение психомоторной активности и возбуждения, чаще, учитывая хорошую переносимость и относительно небольшую вероятность развития НЯ, используют препараты последних поколений – атипичные антипсихотики (кветиапин, оланзапин), а также широко применяемые в психосоматике сульпирид и алимемазин, тиоридазин, хлорпротиксен [29–32].
Анксиолитики (транквилизаторы) используют в неврологических клиниках; их назначают для профилактики и/или купирования тревожно-фобических расстройств при наличии и без панических атак и ипохондрических фобий, нозогенных реакций и развитий, ипохондрических и истерических депрессий. Транквилизаторы и гипнотики применяют для лечения стойкой диссомнии [33, 34]. При этом в случае недостаточного гипнотического эффекта транквилизаторов возможно комбинированное назначение и других психотропных средств, характеризующихся наличием седативного эффекта и доказанной гипнотической активностью: антипсихотиков (хлорпротиксен, кветиапин), антидепрессантов (агомелатин, миртазапин, флувоксамин, амитриптилин) [21, 25–32]. 
Среди анксиолитиков и гипнотиков пациентам с НЗ чаще всего назначают производные бензодиазепина, бензимидазола (фабоматизол), дифенилметана (гидроксизин), гетероциклические производные (зопиклон, золпидем) [23, 33].
Ноотропные препараты последнего поколения (смешанные ноотропы, ноотрофы, нейропротекторы, «транквилоноотропы» или «ноотранквилизаторы» [18–20]), обладающие широким спектром психофармакотерапевтической активности, включающим не только прямое активирующее действие на когнитивные функции (обучение, память, умственная деятельность и т.д.), но и церебропротекторный, анксиолитический, стимулирующий и другие эффекты, применяют у больных НЗ для профилактики и лечения соматогений, астенических депрессий, астенических и гиперсомнических состояний [27, 34]. Ноотропные средства назначают также для купирования побочных эффектов (вялость, сомнолентность, нарушения внимания), возникающих в связи с применением психотропных и соматотропных препаратов [18–20].
Продолжительность профилактической и купирующей психофармакотерапии у пациентов с НЗ определяется, в первую очередь, динамикой психопатологических расстройств. В большом числе наблюдений, когда психические нарушения приобретают затяжной характер (ипохондрические развития, затяжная депрессия), необходимо продолжение лечения в амбулаторных условиях после выписки из стационара [27, 30, 34].
При использовании психотропных средств рекомендовано начинать и придерживаться монотерапевтического подхода [2, 8, 21, 27], назначения лекарственных средств в малых дозах, постепенного увеличения суточного количества препарата для установления индивидуальной переносимости и предотвращения нежелательных явлений. Соответственно, психофармакотерапия у больных НЗ в условиях стационара может осуществляться после консультации психиатра неврологом самостоятельно. В регулярном наблюдении психиатра нуждаются только больные с затяжными психопатологическими состояниями.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, зав. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы». E-mail: medvedeve_ve@pfur.ru
Vladimir E. Medvedev – Cand. Sci. (Med.), Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba. E-mail: medvedeve_ve@pfur.ru

Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»
Olga V. Kotova – Cand. Sci. (Med.), Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Зуйкова Надежда Леонидовна – канд. мед. наук, доц. каф.психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМОМИ ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»
Nadezhda L. Zuikova – cand. Sci. (med.), Peoples' Friendship university of russia named after Patrice Lumumba

Салынцев Игорь Всеволодович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»
Igor V. Salyncev – Cand. Sci. (Med.), Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Палин Александр Васильевич – ассистент каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»
Aleksandr V. Palin – Аssistant, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Михеева Ольга Викторовна – каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»
Olga V. Miheeva – Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Поступила в редакцию: 03.10.2023
Поступила после рецензирования: 06.10.2023
Принята к публикации: 06.10.2023

Received: 03.10.2023
Revised:  06.10.2023
Accepted: 06.10.2023