Клинический разбор в общей медицине №7 2023

Clinical Case

Ophthalmological manifestations of Lyell's syndrome (clinical case)

Aleksandr V. Surov1,2, Ekaterina A. Kalizhnikova2

1 Omsk State Medical University, Omsk, Russia;
2 Vykhodtsev Clinical Ophthalmological Hospital, Omsk, Russia
abc55.79@mail.ru

Abstract
The paper presents a clinical case of treatment of a patient with ophthalmological manifestations of Lyell's syndrome. Possible therapy options are considered.
Key words: Lyell's syndrome, ophthalmological manifestations, toxic epidermal necrolysis.
For citation: Surov A.V., Kalizhnikova E.A. Ophthalmological manifestations of Lyell's syndrome (clinical case). Clinical review for general practice. 2023; 4 (7): 59–63 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.7.00287

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, острый некротический эпидермолиз, синдром ошпаренной кожи, буллезная токсидермия) представляет собой острый токсико-аллергический дерматоз, проявляющийся обширной некротической эритемой кожи, слизистых оболочек, генерализованными септическими осложнениями.
Этиология синдрома Лайелла до настоящего времени изучена недостаточно. Впервые в медицинской литературе этот синдром был описан в 1939 г. Debre, Lamy, Lomote под названием «пузырчатая токсидермия с пузырчатым эпидермолизом». В 1956 г. синдром повторно описан шотландским дерматологом A. Lyell. После этого появился ряд работ по изучению этиопатогенеза данного заболевания [1].
В настоящее время выделяют две основные формы заболевания. Первая – синдром Лайелла, индуцированный стафилококками (Staphylococcal scalded skin syndrome), который наблюдается, как правило, у детей дошкольного возраста и грудных детей и обусловлен экзотоксином золотистого стафилококка. Вторая форма – эпидермолиз, вызванный медикаментами, наблюдается, как правило, у взрослых, очень редко у детей школьного возраста. Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам, среди которых ведущее место занимают сульфаниламидные препараты, затем антибиотики, противосудорожные и противовоспалительные средства.
В основном синдром Лайелла развивается у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, наиболее часто – на фоне перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), по поводу которой больные принимали противовоспалительные, жаропонижающие средства, антибиотики, витамины, пищевые добавки, т.е. на фоне полифармакотерапии [2]. Возникновение его также связывают с наличием злокачественных образований, в частности у лиц, получающих лучевую терапию. К группе повышенного риска относятся пациенты после иммунизации, а также пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (риск развития у ВИЧ-позитивных лиц выше в 1 тыс. раз), но в ряде случаев причину заболевания, к сожалению, не удается выяснить [3, 4]. В настоящее время синдром Лайелла рассматривается как бурная протеолитическая реакция с поражением кожи и слизистых оболочек.
Временной интервал от момента приема препарата до развития клинической картины может составлять от нескольких часов до 8 нед. Этот период необходим для формирования иммунного ответа. Патогенез связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзимопосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки.
Заболеваемость оценивается примерно как 1–6 случаев на 1 млн человек и составляет до 0,3% от всех случаев лекарственной аллергии. Хотя данный синдром может возникнуть в любом возрасте, опасность его развития значительно возрастает после 40 лет, с преобладанием у лиц мужского пола. Интересно также, что чаще заболевание фиксируется зимой и ранней весной. Что касается клинической картины, то она заключается в поражении слизистых оболочек как минимум двух органов и кожи с площадью поражения не более 30% всего кожного покрова. Развивается процесс остро, поражение сопровождается тяжелыми общими расстройствами в виде высокой температуры тела (38–40 °С), головной боли, диспепсических явлений и др., а нередко вплоть до коматозного состояния. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища, характеризуются появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков.
Очень быстро, уже в течение нескольких часов, на этих местах формируются большие пузыри, которые, сливаясь, могут достигать гигантских размеров. Они сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей, так называемый «эпидермальный воротник». Нередко даже на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом. Тяжелое поражение наблюдается и на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, на красной кайме губ и в перианальной области, где вскрывающиеся пузыри обнажают обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. Вследствие поражения слизистых оболочек пациентов беспокоят боли, жжение, повышенная чувствительность при глотании, болезненное мочеиспускание [5, 6].
Процесс может начинаться как обычная крапивница, не поддающаяся терапии антигистаминными средствами, с последующим присоединением признаков недомогания в виде тошноты, рвоты, лихорадки, озноба, слабости, боли в мышцах, суставах, горле, ринита и фарингита, что нередко обусловливает первоначальный диагноз ОРВИ. Только потом, на фоне болезненности и жжения кожных покровов, на лице, туловище и слизистых оболочках появляется эритематозная отечная, часто сливная сыпь с последующим образованием многочисленных пузырей и обширных эрозий с массивной экссудацией на их месте, что, наряду с поражением внутренних органов, приводит к утяжелению состояния пациента.
Возможно несколько вариантов течения заболевания: сверхострое с летальным исходом, острое развитие токсико-инфекционного синдрома с возможным летальным исходом и благоприятное течение с разрешением на 10–15-е сутки.
В патологический процесс вовлекаются также и глаза: наблюдаются блефароконъюнктивит, язва роговицы, увеит вплоть до развития клинической картины, аналогичной таковой при пемфигоиде (с рубцовыми процессами в переднем отрезке глаза, развитием тяжелого синдрома «сухого глаза», симблефарона, неоваскуляризации, помутнения роговицы и т.п.).
Диагноз основывается на результатах анамнеза заболевания и характерной клинической картине, которая сопровождается анемией, лимфопенией, нередко эозинофилией и нейтропенией, причем последняя является неблагоприятным прогностическим фактором. При необходимости проводят гистологическое исследование биоптата кожи, при котором наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, незначительно выраженная воспалительная инфильтрация дермы [1, 4].
Выделяют синдром Стивенса–Джонсона (1922 г.), площадь поражения при котором менее 10%, и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), характеризующийся распространенным буллезным поражением кожи и слизистых оболочек на площади более 30%. Таким образом, для последнего характерна большая площадь пораженной поверхности кожи с отслаиванием эпидермиса (симптом Никольского). Имеется и промежуточная форма при площади поражения 10–30%. То есть, по сути, это наиболее тяжелый вариант многоформной экссудативной эритемы или синдрома Стивенса–Джонсона. Другими словами, это всего лишь стадии одного процесса. Нередко кожный и слизистый процессы проходят стадии от многоформной экссудативной эритемы до синдрома Стивенса–Джонсона и заканчиваются распространенным эпидермальным некролизом кожи от 30 до 100% поражения [5, 7].
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, синдромом стафилококковой ошпаренной кожи, реакцией «трансплантат против хозяина», скарлатиной, термическим ожогом, фототоксической реакцией, эксфолиативной эритродермией, фиксированной токсидермией [4].
Лечение заключается в как можно более быстрой идентификации и отмене причинного препарата (в сомнительных случаях следует отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми) с проведением поддерживающей терапии (в ожоговом центре или реанимационном отделении), направленной на иммунологические и цитотоксические механизмы, коррекцию гемостаза, для сохранения гемодинамического равновесия и профилактики осложнений, в частности бактериальных. Терапия проводится в виде системного применения глюкокортикостероидов, дезинтоксикационного и регидратационного инфузионного лечения, заместительной терапии компонентами крови. В качестве альтернативы глюкокортикостероидам возможно также применение циклоспорина А, человеческого иммуноглобулина и проведение процедур гемосорбции или плазмафереза [3–7].
Необходима консультация офтальмолога. Местная терапия заключается в использовании антисептиков, частых инстилляциях репаративных и слезозамещающих средств. На кожу век применяют мази. При возникновении инфекционных осложнений назначают антибиотики с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также тяжести клинических проявлений. Нередко требуется механическое разделение синехий между конъюнктивой глазного яблока и веками в случае их формирования. Кератопластика и даже кератопротезирование, а также применение биоматериала «Аллоплант» при хирургическом лечении тяжелых офтальмологических осложнений со стороны конъюнктивы и роговой оболочки позволяет минимизировать тяжелые последствия этого заболевания [7–11].
В целом прогноз заболевания зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии, обширности поражения кожи. Чем старше возраст пациента и серьезнее сопутствующие заболевания, тем обширнее бывает поражение кожи и хуже прогноз. Заболевание может осложниться кровотечением из мочевого пузыря, пневмонией, бронхиолитом, колитом, острой почечной недостаточностью, вторичной бактериальной инфекцией, потерей зрения. Смертность при синдроме Стивенса–Джонсона составляет 5–12%, а при синдроме Лайелла – 30–75%.
Прогноз во многом зависит от степени поражения, наличия инфекционных осложнений, своевременности и объема оказанной медицинской помощи. Относительно небольшое количество описаний случаев синдрома Лайелла связано с редкостью данной патологии (0,4–1,2 случая на 1 млн больных в год). Средний уровень летальности составляет 25–30%, в тяжелых случаях может достигать 65–70% [12, 13].

Клинический случай

Пациент К., 50 лет, проходил лечение на базе многопрофильного стационара в апреле – мае 2023 г., куда был в срочном порядке госпитализирован в связи с развившейся токсической реакцией на внутримышечное введение какого-то препарата (скорее противовоспалительного средства) по поводу боли в поясничном отделе позвоночника. В клинике был установлен диагноз токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) – тяжелое течение. Острый двусторонний конъюнктивит. К наиболее выраженным проявлениям относились: тотально эритематозно-геморрагическая сливная сыпь, местами с формированием булл до 5 мм с серозным содержимым, на всех видимых слизистых покровах эрозии с чистой поверхностью, энантемы, выраженный отек тканей, экссудация. Пациент находился на лечении месяц, получал усиленную противовоспалительную, антибактериальную, инфузионную и другую терапию, по поводу поражения органа зрения – антибактериальную и противовоспалительную терапию без кератопластических средств. После стабилизации состояния, пациент был выписан на лечение амбулаторно.
В мае 2023 г. впервые обратился в офтальмологическую клинику. При осмотре: выраженный отек век, эрозивные изменения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, на интермаргинальном крае век изъязвления с серозным отделяемым, выраженный блефароспазм, сухость слизистой оболочки и поверхности роговицы, глубжележащие среды интактны. Процесс носил двусторонний характер, проведение проверки остроты зрения, пробы Норна и теста Ширмера не представлялось возможным. Дополнительно сохранялись изменения кожных покровов и слизистой других локализаций. Пациенту назначены в инстилляциях антисептическое средство, кератопротекторные препараты в виде капель, геля, мази. Одновременно, пациент, находясь под наблюдением инфекциониста, иммунолога и аллерголога, продолжал системную терапию, основу которой составляли глюкокортикостероиды (рис. 1).
Спустя 10 дней, на фоне лечения, произошла точечная перфорация роговицы правого глаза, для временной борьбы с которой, ввиду наличия выраженного болевого, роговичного синдромов и практически отсутствия какой-либо возможности прикоснуться к глазу и, соответственно, провести манипуляции по закрытию дефекта в условиях операционной, принято решение надеть мягкую контактную линзу (рис. 2).
Через 7 дней с учетом наличия соответствующих условий и отсутствия эпителизации дефекта роговицы пациенту выполнена эпикератопластика по Пучковской и блефарорафия. Спустя 1 мес произошло самопроизвольное расхождение швов, рассасывание аллопланта, гнойное воспаление роговицы с зиянием сквозного дефекта, тампонированного радужной оболочкой. Терапия была усилена добавлением мощных антибактериальных, противовоспалительных средств в виде капель, мазей. Лечение по настоянию пациента проводилось амбулаторно.
За два месяца наблюдения по состоянию кожных покровов и слизистой оболочки других локализаций наблюдалась выраженная положительная динамика. Пациент продолжал находиться на системной терапии. Через 14 дней, после очищения дефекта роговицы и стихания воспаления, пациенту вновь была выполнена эпикератопластика по Пучковской и блефарорафия справа. Кератопластическое лечение с добавлением инстилляций антисептика продолжено. Через 3 нед вновь наблюдалось расхождение швов на веках, но аллоплант был фиксирован, дефект роговицы чистый, отделяемого из глаза не было, происходило формирование помутнения роговицы с наличием иридокорнеального сращения в зоне предшествующей перфорации роговицы.
В настоящее время пациент продолжает применять кератопластическую терапию в оба глаза, находится под наблюдением иммунолога и аллерголога. Состояние кожи век нормализовано, сохраняется выраженная сухость слизистой век и глазного яблока, эрозивные и язвенные дефекты интермаргинального края век отсутствуют, справа – сформировано помутнение роговицы, слева, несмотря на единичный за все время наблюдения эпизод развития дефекта эпителия, – роговица прозрачна. Офтальмотонус (пальпаторно) в норме, проведение измерения остроты зрения, пробы Норна, теста Ширмера затруднено. Суммарный срок наблюдения составил 6 мес (рис. 3, 4).

Результаты и обсуждение

Основной проблемой больных, перенесших синдром токсического эпидермального некролиза, являются рубцово-дистрофические изменения переднего сегмента глаза, что может привести к снижению остроты зрения, развитию вторичной глаукомы и потери глаза, как органа. Внутриглазные среды остаются, как правило, интактными.
В настоящее время уделяется большое внимание изучению процессов, происходящих в острый период токсического эпидермального некролиза, что позволяет найти новые подходы в лечении этого заболевания [1, 12, 13]. Этому посвящены исследования Viard I. и соавт. [13]. Исследования других авторов рассматривают лечение последствий поражения глаз при синдроме Лайелла, в частности проведение сквозной кератопластики, кератопротезирования при рубцовых изменениях роговицы, пластических вмешательств с целью устранения пальпебральных сращений, и методы борьбы с тяжелым синдромом сухого глаза, возникающим у этих пациентов [2, 4, 9].

Выводы

Проблема реабилитации пациентов, перенесших токсический эпидермальный некролиз, является актуальной. Ввиду того, что данная патология встречается относительно редко, продвижение в части изучения этиологии, патогенетических процессов ее развития и, соответственно, методов лечения пациентов, замедленно. Но все же определенные выводы к настоящему времени сделать все-таки можно. В частности, это касается быстрой, своевременной госпитализации пациента в многопрофильный стационар, проведения массивной разнонаправленной терапии, адекватного ухода за пораженными участками тела и проведение работы над предупреждением развития тяжелых и зачастую необратимых последствий для органа зрения. В противном случае необходимо помнить о высоком проценте летальности при развитии этого синдрома и возможной потери глаза, как органа.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Суров Александр Владимирович – канд. мед. наук, доц. каф. офтальмологии, ФГБОУ ВО ОмГМУ, врач-офтальмолог, зав. микрохирургическим отд-нием, БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева». E-mail: abc55.79@mail.ru
Aleksandr V. Surov – Cand. Sci. (Med.), Omsk State Medical University, Vykhodtsev Clinical Ophthalmological Hospital. E-mail: abc55.79@mail.ru

Калижникова Екатерина Александровна – врач-офтальмолог микрохирургического отделения, БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева». 
E-mail: kalizhnikova14@yandex.ru
Ekaterina A. Kalizhnikova – Ophthalmologist, Vykhodtsev Clinical Ophthalmological Hospital. E-mail: kalizhnikova14@yandex.ru

Поступила в редакцию: 01.10.2023
Поступила после рецензирования: 06.10.2023
Принята к публикации: 12.10.2023

Received: 01.10.2023
Revised: 06.10.2023
Accepted: 12.10.2023