Клинический разбор в общей медицине №9 2023

Risk factors of rectocele in women of child-bearing age.

Mekan R. Orazov*1, Lyudmila M. Mikhaleva2, Michael V. Krestinin1, Mukhammednazar A. Soiunov1
1 Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
2 Avtsyn Research Institute of Human Morphology of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia
omekan@mail.ru 

Abstract
This article systematically analyses the data available in the current literature regarding the patterns of vaginal wall prolapse with rectocele for-mation. Pelvic floor insufficiency currently occupies one of the leading positions in the structure of gynaecological diseases. However, recent stud-ies do not provide a clear answer on the role of individual risk factors and their combinations in the development of pelvic organ prolapse with rectocele formation.
Key words: pelvic organ prolapse, vaginal wall prolapse, pelvic floor muscle failure, rectocele.
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V., Soiunov M.A. Risk factors of rectocele in women of child-bearing age. Clinical re-view for general practice. 2023; 4 (9): 65–67 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.9.00310

Введение

Несостоятельность мышц тазового дна до сих пор остается труднодиагностируемым заболеванием относительно других гинекологических проблем. В литературе связывают это с тем, что нет четких критериев диагностики, профилактики и прогнозирования, а также отсутствием жалоб у таких пациенток [1].
Пролапс тазовых органов (ПТО) – это опущение одной или более частей влагалища и матки [2]. Ректоцеле представляет собой грыжеподобное выпячивание прямой кишки через ректовагинальную перегородку [3].
ПТО в структуре гинекологических заболеваний занимает отнюдь не последнее место. Однако выявить точную распространенность трудно. Это может быть связано с разными факторами, но чаще всего с тем, что у многих женщин ПТО протекает бессимптомно [4]. По данным литературы, в зависимости от различных исследований распространенность ПТО составляет от 3 до 50% [3, 5]. Так, согласно анкетированию, распространенность ПТО колеблется от 2,9 до 8,3%, однако при гинекологическом обследовании достигает 50%. У данных пациенток наблюдался ПТО 1 или 2-й степени, а частота встречаемости 3-й степени составляла 2–3% [6].
Выпадение органов малого таза наблюдается среди женщин разной возрастной когорты: от 20 до 39 лет – у 20–50% пациенток, 50–59 лет – 31% и почти 50% – в возрасте 80 лет и старше [7]. Согласно прогнозам национального исследования, которое проводилось в США, к 2050 г. распространенность женщин, имеющих ПТО, увеличится до 46%, что будет соответствовать числу женщин более 5 млн. В связи с увеличением продолжительности жизни и изменением демографического состава с преобладанием женщин старше 65 лет в скорейшем времени ПТО станут серьезной проблемой для здоровья, снижающей качество жизни женщин [8]. Считается, что в женской популяции старше 50 лет распространенность ПТО составляет около 60% [9].
Частота проводимых реконструктивных операций по поводу ПТО увеличивается с каждым годом, однако в разных странах статистические данные варьируют. Так, в США она составляет 6,3%, а риск повторной операции – 30% [2]. В Австралии риск оперативных вмешательств в три раза выше и составляет около 19% [10]. Такая разница может быть объяснена разной оценкой степени ПТО, тактикой ведения, различиями в хирургической практике, внедрением новых хирургических методов, оценкой качества жизни пациентки [3].

Факторы риска пролапса гениталий

На данный момент выделяют несколько паттернов развития ПТО, однако все они в той или иной степени ведут к изменению соединительнотканных структур тазового дна [11]. Выделяют [1, 3, 10, 12]:
• предрасполагающие немодифицируемые факторы: раса, этническая принадлежность, семейный анамнез, возраст, менопауза, генетическая предрасположенность;
• модифицируемые: профессия, ожирение, курение, инфекции;
• провоцирующие факторы, вызывающие повреждение мышц, соединительной ткани, сосудов, нервной системы: беременность, роды через естественные родовые пути, травмы промежности.
Высокий индекс массы тела напрямую влияет на развитие ПТО в связи с хроническим повышением внутрибрюшного давления, повреждением нервов и сопутствующими заболеваниями у людей, страдающих ожирением [13]. Метаболический синдром способствует ухудшению характеристик тканей из-за невропатии, генетического фона и дисплазии соединительной ткани [14].
Известно, что имеется генетическая предрасположенность к развитию ПТО. У женщин с отягощенным семейным анамнезом частота встречаемости пролапса в 2,5 раз выше, чем в общей популяции. Также развитие ПТО в молодом возрасте связывают с наличием пролапсов у родственников первой степени родства [15, 16].
Западными коллегами была найдена связь между нарушением качества коллагена и развитием ПТО, что также указывает на генетическую предрасположенность. Прочность коллагена, который является компонентом соединительной ткани организма, а также тип коллагена и способность организма заменять поврежденный коллаген определяются генетическими детерминантами [17–19]. Коллаген 1-го типа – основной коллаген связочного аппарата – является самым прочным. Основой экстрацеллюлярного матрикса служит коллаген 3 и 4-го типа. По данным исследования, при развитии ПТО у женщин преобладает коллаген 3 и 4-го типа, а содержание коллагена 1-го типа ниже, чем у пациенток с нормальным состоянием тазового дна [20]. Сохранность структур коллагеновых фибрилл требует нормальную экспрессию генов, отвечающих за его биосинтез. Все изменения, которые происходят на генетическом уровне, в результате образования или разрушения коллагена могут ухудшать или ускорять клиническое течение ПТО [21].
Отягощенный акушерский анамнез, наличие двух и более родов, травматизация родовых путей являются одним из основных факторов развития ПТО [3]. Первые и вторые роды считаются наиболее травматичными для женщины. В результате исследования, у женщин после первых родов вероятность развития ПТО в четыре раза выше, а после повторных – в 8,4 раза выше, чем у нерожавших женщин [22].
Рецепторы эстрогена могут быть обнаружены среди других тканей, в ядрах клеток соединительной ткани, в слизистой оболочке влагалища, в мышце, поднимающей задний проход, и в маточно-крестцовых связках, из которых маточно-крестцовая и кардинальные связки являются важными компонентами поддержки органов [15]. Концентрация коллагена во влагалище определяется равновесием между метаболизмом и катаболизмом. Состояния, связанные с гипоэстрогенией, изменяют состав и прочность коллагена и способствуют развитию ПТО. По литературным данным, воздействие эстрогена на ткани зависит не только от концентрации эстрогена, но и от экспрессии рецепторов эстрогена и соотношения их морфотипов [3]. У женщин с ПТО отмечено изменение соотношения альфа- и бета-рецепторов эстрогенов. Женщины, страдающие ПТО, имеют снижение в 1,5–2,5 раза альфа-рецепторов эстрогенов. Более того, у женщин, не имеющих ПТО, было выявлено увеличение количества рецепторов бета-эстрогена по сравнению с женщинами с ПТО [3, 23].

Заключение

Проанализировав литературные данные, можно выделить основные моменты:
1. За последние несколько лет расширились представления об этиологии и патогенезе развития ПТО в его задней стенке.
2. Как и другие ПТО, ректоцеле – полиэтиологичная болезнь, поэтому иногда достаточно сложно выявить ведущую причину его возникновения.
3. Основными факторами риска ректоцеле считают вагинальные роды, ожирение и пожилой возраст.
В заключение хотелось бы добавить, что на данный момент, когда медицина становится пациентоориентированной, более детальное, комплексное изучение факторов риска может стать важной частью прогнозирования заболевания, что в дальнейшем поможет выявить группу риска, выбрать правильную тактику ведения пациенток. Появится возможность разработки мер профилактики, уменьшения объемов хирургического вмешательства, а также снижения числа рецидивов ПТО.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.
Funding. The authors received no financial support.

Информация об авторах
Information about the authors

Оразов Мекан Рахимбердыевич – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: omekan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1767-5536
Mekan R. Orazov – Dr. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: omekan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1767-5536

Михалева Людмила Михайловна – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X
Lyudmila M. Mikhaleva – Corr. Memb. RAS, Dr. Sci. (Med.), Professor, Director of Avtsyn Research Institute of Human Morphology of Petrovsky National Research Centre of Surgery. E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X

Крестинин Михаил Владимирович – аспирант каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Mедицинского института ФГАОУ ВО РУДН
Michael V. Krestinin – Graduate Student, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia

Союнов Мухаммедназар Аманович – д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Mедицинского института ФГАОУ ВО РУДН, врач акушер-гинеколог ООО «ПРИОР КЛИНИКА». E-mail: msoiunov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-9156-6936
Mukhammednazar A. Soiunov – Dr. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia, Prior-Clinic. E-mail: msoiunov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-9156-6936

Поступила в редакцию: 02.10.2023
Поступила после рецензирования: 14.10.2023
Принята к публикации: 26.10.2023

Received: 02.10.2023
Revised: 14.10.2023
Accepted: 26.10.2023